Лобная эпилепсия у детей

Эпилепсия лобной доли возникает из-за травм, артериовенозных мальформаций, очаговой атрофии, опухолей, нейроинфекций и нарушений миграции нейронов или дисгенезии.

Эпилептический припадок при этой форме может проявляться короткими приступами либо длительными, при которых ребенок может находиться без сознания более получаса.

Для лобной эпилепсии свойственны простые, сложные (психомоторные) парциальные и вторично-генерализованные приступы. Наиболее часто наблюдаются психомоторные лобные приступы. Лобная эпилепсия локализуется в дополнительной моторной зоне, оперкулярной, дорсолатеральной в моторной коре. Однако определение четкой локализации эпилептогенной зоны в лобной доле клинически и даже при применении специальных методов исследования крайне затруднено.

Лобные эпилептические припадки отличаются значительной вариабельностью клинических проявлений. Болезнь характеризуется внезапным началом (часто без ауры), серийностью приступов, крайне короткой продолжительностью (30-60 с), нередко при этом сохраняется сознание (иногда больные способны полностью описать или продемонстрировать свои приступы), вокализацией, выраженными, вычурными двигательными феноменами (педалирование ногами, хаотичные движения, сложные жестовые автоматизмы), быстрой вторичной генерализацией, отсутствием провоцирующих факторов.

Анализ клинических симптомов позволяет достоверно выделить три типа лобных приступов: простые парциальные моторные пароксизмы; психомоторные лобные приступы и приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны.

Простые парциальные моторные пароксизмы проявляются односторонним судорожным подергиванием мимической мускулатуры, реже судорожным подергиванием кисти, еще реже – конечностей. Фокальные клонические приступы чаще локализованы в одной части тела (лицо, кисть, стопа, рука, нога) или, существенно реже, распространяются на другие области моторной коры с последовательным вовлечением различных частей тела – «эпилептический марш». Иногда после приступа некоторое время наблюдается паралич Тодда (паралич, который проявляется в постприпадочном периоде после очагового или вторично эпилептического припадка. Он может сохраняться до суток и способствует определению локализации).

Тонические постуральные и адверсивные приступы характеризуются преимущественным вовлечением верхних конечностей (отведение в сторону и подъем руки вверх со сжатым кулаком), тоническим поворотом головы и глаз, нередко – тоническим приведением верхних и нижних конечностей с обеих сторон. В большинстве случаев наблюдается отведение головы и глаз в контралатеральную сторону.

Простые моторные пароксизмы часто сопровождаются вторичной генерализацией. В ряде случаев генерализация наступает настолько быстро, что ни больной, ни окружающие не замечают парциального моторного начала приступа и только видеомониторинг приступа позволяет выделить парциальное начало.

Психомоторные приступы (исходящие преимущественно из средних отделов лобной доли) характеризуются меньшей продолжительностью (30-60 с), более высокой частотой (до 10 в сутки – кластерное течение), частичным нарушением сознания и отсутствием или минимальной постприступной спутанностью.

Вариантом психоморного приступа являются лобные псевдоабсансы с кратковременным нарушением сознания, остановкой речи, прерыванием двигательной активности, жестовыми автоматизмами, иногда тоническим поворотом головы и глаз.

Приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны, занимают особое место среди лобных пароксизмов, часто их ошибочно диагностируют как психогенные припадки. Приступы характеризуются сохранностью сознания или частичным его нарушением. Приступу может предшествовать соматосенсорная аура. Доминирующими клиническими симптомами приступа являются топические моторные феномены и автоматизмы. Типична локализация тонических моторных феноменов в проксимальном отделе верхних и нижних конечностей. Конечности принимают вычурные защитные позы, односторонние или билатеральные, может быть типичная «поза фехтовальщика», тонический поворот головы и глаз. Автоматизмы проявляются хлопаньем руками, колесообразным вращением всего тела (ритмичные движения тазом, педалирующие движения ногами). Фонаторные симптомы представлены остановкой речи или вокализацией (вскрикивания, завывающие звуки), может быть смех.

Для диагностики эпилепсии лобной доли используется несколько методов: анализ психической и неврологической симптоматики, нейрорадиологическая диагностика, компьютерная томография, ангиография, ядерный магнитный резонанс,  электроэнцефалография.

ЭЭГ (электроэнцефалография) лобной доли считается лишь вспомогательным методом. Определяет локализацию очагов. При записи ЭЭГ используются провокационные пробы (гипервентиляция, фотостимуляция). Рутинная ЭЭГ обладает крайне низкой чувствительностью в силу ограниченной возможности регистрации эпилептической активности в лобной доле посредством поверхностных электродов. В межприступном периоде эпилептические паттерны на ЭЭГ могут отсутствовать либо отмечаются спайки и острые волны лобной локализации, односторонние или билатеральные. Диагностическая ценность ЭЭГ увеличивается при записи после бессонной ночи или во время сна. При ночных пароксизмах регистрация ЭЭГ во время сна абсолютно необходима. Пароксизмы возникают преимущественно во вторую стадию медленного сна и характеризуются наличием билатеральных комплексов острая – медленная волна в лобных областях. Сопоставление данных ЭЭГ и видеозаписи припадка является оптимальным методом определения болезни (комбинированный ЭЭГ и видеомониторинг).

МРТ и КТ (для исключения локальной патологии головного мозга) – абсолютно обязательные исследования при впервые возникших приступах лобной эпилепсии. Диагностическая значимость МРТ для исключения актуального неврологического заболевания крайне высока, в связи с чем должна однократно проводиться каждому больному с подозрением на приступы лобной эпилепсии.

Кроме проведения вышеупомянутых исследований применяется дифференциальная диагностика. Она проводится  при осмотре  больных с целью исключить церебральные процессы. 

Симптоматика в виде тонической и постуральной активности, повышенной двигательной активности, комплексного жестикуляционного автоматизма, вокализации, кратковременности, отсутствие незначительной спутанности сознания. Такую симптоматику отличить от психогенных заболеваний очень сложно. Поэтому окончательный диагноз можно поставить только после видео- и телеэнцефалографического мониторирования. Нередко приступы лобной эпилепсии принимают за вегетативно-висцеральных припадки и обмороки, относящиеся к аноксическим (аноксоишемическим) припадкам.

Лечение лобной эпилепсии направлено на полное избавление от эпилептических приступов. Лобная эпилепсия одна из самых сложных форм для терапии. Препараты медикаментозного лечение и дозировка подбираются индивидуально. Для лечения используются карбамазепин, вольпроат, гексамидин, дифенин. Препараты направлены на уменьшение возбудимости нервных клеток головного мозга, что позволяет мозгу нормально функционировать. Если при монотерапии не добиваются результатов, тогда применяется политерапия – применение 2 или более лекарственных вышеперечисленных препаратов одновременно – а также симптоматическая терапия. Даже после прекращения приступов дети продолжают принимать препараты на протяжении ещё 2 лет. Только в крайних случаях используется хирургический метод лечения. К нему прибегают только, когда наблюдается большое количество эпилептических приступов, неэффективность медикаментозного лечения, фокальные приступы. После удаления очага, вызывающего приступы, больной полностью от них избавляется. Операция может быть назначена ребенку в любом возрасте – будь то грудничок, ребенок дошкольного или школьного возраста. Чем младше ребенок, тем легче ему перенести операцию.

Прогноз зависит от локализации очага в лобной доле, структурного поражения мозга и ранней диагностики. Частые приступы ухудшают социальную адаптацию больных, поэтому очень важно начать своевременное обследование и незамедлительное лечение.

В целях профилактики лобных эпилептических приступов доктора рекомендуют:

• проводить больше времени на свежем воздухе, совершать пешие прогулки;
• соблюдать оптимальный режим отдыха и труда (выполнение заданий в детском саду, школе, домашние обязанности);
• легкую физическую нагрузку;
• полноценный сон;
• сбалансированное питание, введение в рацион большего количества молочно-растительных продуктов;
• исключение тонизирующих напитков (чай, кофе), переедания;
• соблюдение температурного режима – не перемерзать и не перегреваться;
• исключение стрессовых ситуаций.

Невролог

Психотерапевт