Кератит у детей

В развитии кератитов важную роль играет инфекция, проникающая в роговицу, переходя с рядом расположенных тканей экзогенным или эндогенным путем. На проявления процесса и его течение влияет вид микроорганизма, его вирулентность, способность роговицы сопротивляться болезни.

Кератиты классифицируют по этиологии на следующие виды:

1. Экзогенные

2. Эндогенные

3. Непонятной этиологии

К экзогенным относят:

- травматические кератиты, к которым приводит физическая, механическая, химическая травма

- эрозия роговицы

- кератиты, вызванные заболеваниями век, мейбомиевых желез

- инфекционные кератиты бактериальной природы

- грибковые кератиты (известны также как кератомикозы).

К эндогенным кератитам врачи относят:

- нейропаралитические

- инфекционные

- авитаминозные.

Кератиты у детей классифицируют также по локализации (расположению процесса поражения):

- центральные

- парацентральные

- ограниченные

- периферические

- диффузные.

Виды кератитов по форме:

• ландкартообразные
• точечные
• в виде веточек и штрихов
• монетовидные.

Наиболее распространенными являются точечные.

Кератиты по глубине поражения делят на 2 вида: поверхностные и глубокие. Болезнь может сопровождаться васкуляризацией или нет. Васкуляризация может быть поверхностной или глубокой.

В большинстве случаев проявляются характерные общие симптомы:

1. светобоязнь
2. боль
3. слезотечение
4. снижение остроты зрения
5. блефароспазм (не бывает только при нейротрофических кератитах)
6. перикорнеальная инъ­екция глазного яблока.

Выше перечисленные симптомы в комплексе именуются роговичным синдромом. Он возникает по причине нарушения прозрачности роговицы и образования инфильтрата (воспалительного помутнения). В составе последнего обнаруживаю лейкоциты, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки и пр., которые попадают туда из краевой петлистой сети.

Инфильтрат при кератитах у детей может быть разного оттенка, поскольку выше описанные виды клеток могут быть в нем в разной пропорции. Если есть небольшое количество лейкоцитов, то инфильтрат становится сероватого оттенка. Если есть гной, то оттенок желтый. Если выражена васкуляризация, то оттенок становится ржавым. Инфильтрат не имеет четких границ, потому что отек окружающих тканей выражен. По этой причине вокруг инфильтрата видно молочноподобное помутнение.

Роговица в области инфильтрата преобретает тусклость, а в месте воспаления – шероховатость. Чувствительность роговицы в зоне инфильтрата ниже нормы, но насколько ниже – зависит от формы кератита у ребенка. Если малыш болеет нейрогенным кератитом, то чувствительность понижена даже в тех отделах роговицы, где нет инфильтрата.

Постепенно инфильтрат распадается, отторгается эпителий, некротизируются ткани, что приводит к образованию язвы роговицы. Язва выглядит как дефект ткани, имеет мутно-серое дно и края, может иметь разный размер и форму. Ерая язвы неровные, гладкие, чистое дно (или может быть покрыто гнойным экссудатом). Если есть воспалительные изменения стромы роговицы, задняя пограничная пластинка образует складки, которые могут заметны сильнее или меньше. Это называется десцеметитом. Строма роговицы теряет прозрачность, при боковом освещении можно заметить, что она молочно-белого оттенка. Далее болезнь может развиваться в двух вариантах.

Вариант 1. Процесс может регрессировать, некротизированные ткани отторгаются, язва очищается, инфильтраты уменьшаются. Дно язвы устилается регенерирующим передним эпителием, под ним продолжается регенерация стромы, а далее образуется соединительнотканный рубец, что приводит к помутнению роговицы различной степени интенсивности (может образоваться даже бельмо).

В процессе очищения роговица может васкуляризироваться, что приводит к образованию васкуляризованных бельм. Чем больше глубина язвы, тем сильнее будет помутнение.

Вариант 2. Дефект может распространяться в глубину и в ширину, заняв даже всю поверхность роговицы и проникнув до передней камеры глаза. При достижении язвой десцеметовой мембраны появляется грыжа десцеметовой оболочки, которая выглядит как темный пузырек с тонкой стенкой на фоне мутной инфильтрированной роговицы. В случаях, когда грыжа десцеметовой оболочки прорывается, язва становится прободной. Возникает передняя синехия, которая может стать причиной вторичной глаукомы. Далее процесс протекает так, как описано выше. В итоге формируется сращенный рубец, роговица мутнеет в большей или меньшей мере.

Исходы кератитов

1. Благоприятный

Формируется помутнение в виде облачка, пятная или бельма (последний вариант – худший). Могут появляться новообразованные сосуды при формировании помутнения – это также позитивный процесс, поскольку они транспортируют полезные вещества в пораженную зону, из-за чего язва быстрее заживает.

2. Неблагоприятный

Возникают перфорация роговицы, дес­цеметоцеле. Инфекция проникает в глубину глаза, развивается эндофтальмит и панофтальмит, вторичная глаукома.

Чтобы назначить правильное лечение, врачи различают старый и свежий процесс и форму кератита. Старые кератиты отличаются:

- отсутствием роговичного синдрома;

- зеркальностью и блеском роговицы;

- белым оттенков очага;

- преобладанием фибропластов в клеточном составе.

Различают кератиты разной этиологии по:

- анамнезу

- быстроте развития симптомов

- локализации

- степени выраженности роговичного синдрома

- чувствительность роговицы

- характеру, оттенку и форме инфильтрата

- васкуляризации и ее типу

- результатам лабораторных исследований.

Ребенка, больного кератитом, обязательно госпитализируют. Курс лечения составляет от 2 до 4 недель, в зависимости от тяжести случая. Лечение начинается с промывания слезных путей, взятия мазка с целью определения возбудителя болезни и чувствительности его к антибиотикам. Проводят местную и общую терапию. Местная терапия базируется на таких методах как инсталляции и субконъюнктивальные инъекции. Общая терапия заключается во внутривенном, пероральном и внутримышечном введении лекарственных средств.

Антимикробные препараты капают 3-4 раза в сутки в конъюнктивальную полость, а на ночь применяют мазевые средства:

• раствор сульфацил-натрия 10-20%
• раствор мирамистина 0,01%
• раствор левомицетина 0,25%
• раствор ломефлоксацина 0,3%
• раствор сульфапиридазин-натрия 10%
• раствор или мазь офлоксацина 0,3%
• раствор или мазь ципрофлоксацина 0,3%
• мазь эритромициновая 1%
• мазь тетрациклиновая 1%
• мазь или раствор хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклина
• раствор полимиксин В/ триметоприма.

С целью уменьшение воспалительных явлений 3-4 раза в день применяют противовоспа­лительные препараты – раствор диклофенака натрия 0,1%. С целью профилактики развития задних синехий используют 3 раза в сутки мидриатики:

- раствор тропикамида 0,5%

- раствор атропина 1%

- раствор циклопентолата 0,5%.

Чтобы улучшить процессы восстановления, используют препараты для улучшения регенерации роговицы:

1. мазь метилурациловая (схема лечения: закладывать 2-3 раза в день за нижнее веко)

2. раствор эмоксипина 1% по 1 мл (схема лечения: 1 раз в день субконъюнктивально или парабульбарно)

3. мазь пекспантенола 5% (применяют от 2 до 3 раз в день)

4. депротеинизированный гемодиализат из крови телят

5. депротеинизированный гемодериват (применяют от 2 до 3 раз в день).

Следует вводить антибиотики 1-2 раза в сутки субконъюнктивально: раствор линкомицина гидрохлорида 30%, раствор гентамицина сульфата 4% 0,5 мл. Также 1-2 раза в день вводят мидриатики: раствор фенилэфрина 1%, раствор атропина 0,1%.

Если сформировалась фасетка, помимо местного лечения необходимы также глюкокортикостероиды: раствор дексаметазона 0,1%, раствор для инъекций 1мг/мл дексаметазона.

Системная (общая терапия) при лечении кератита у детей базируется на внутримышечном и внутривенном введении растворов антибиотиков широкого спектра действия.

Эффективность доказали пенициллины, оказывающие бактерицидное действие (вводят 5-10 раз в сутки):

1. оксациллин
2. ампициллин.

Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие, их также вводят от 5 до 10 раз в сутки, по назначению врача:

• гентамицин
• тобрамицин.

Для лечения необходимы гликопептид (к примеру, ванкомицин), фторхинолоны (к примеру, ципрофлоксацин), цефалоспорины (цефотаксим, цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон).

Дезинтоксикационную терапию рекомендуется проводить внутривенно. Для этого используют раствор гемодеза по 200-400 мл, раствор глюкозы 5% по 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2 г.

Чтобы улучшить проницаемость гематоофтальмического барьера, следует вводить внутривенно хлористый кальций 10% по 10 мл 1 раз в день, раствор гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% по 10 мл.

Чтобы блокировать действие медиаторов воспаления, рекомендуют вводить внутримышечно нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – диклофенак натрия. НПВС в некоторых случаях вводят ректально, используя суппозитории Вольтарен, или перорально, используя таблетки Индометацин.

Если больной ребенок ослаблен, назначают внутримышечное введение витаминов группы В по 1 мл 1 раз в сутки через одни сутки (день вводят, день перерыва), аскорбиновой кислоты по 2 мл 1 раз в сутки каждый день, курс состоит из 10 инъекций.

Если заживление вялое, внутримышечно вводят средства, стимулирующие репаративные процессы. Стимулируют иммунитет с помощью метронидазола – внутривенное введение (капельно) по 500 мг раствора ежедневно или через день, курс состоит из 3—5 инъекций.

Чтобы предотвратить увеличение объемы язвы, используют механическое туширование язвы с помощью 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого или 5—10% спиртового раствора йода, или же проводят крио-, термо- или диатермокоагуляцию краев и дна язвы.

При формировании помутнения роговицы следует повлиять на рубцевание, чтобы оно было более нежным. Для этого применяют глюкокортикостероиды. Их капают 3-4 раза в сутки в конъюнктивальный мешок или вводят с помощью электрофореза. Также актуальны методы лазерстимуляции и магнитотерапии с 20% гелем Актовегин или Солкосерил. Лидазу и коллализин вводят  электрофорезом.

Если у ребенка тяжелый случай кератита, необходимы хирургические методы: промывание передней камеры противомикробными препаратами, лечебная кератопластика. При угрозе прободения роговицы и невозможности про­ведения кератопластики роговицу покрывают контактной линзой, конъюнктивой, кадаверной роговицей или аллосклерой.

Не оставляйте без внимания любые симптомы, связанные с глазами. Даже незначительные беспокойства могут быть первыми проявлениями серьезных заболеваний. При появлении любых жалоб у ребенка срочно отведите его к врачу. Своевременная диагностика – это половина успешного лечения.

Офтальмолог