Болезнь легионеров у детей

Возбудитель болезни легионеров принадлежит к роду Legionella, семейству Legionellaceae. Это грамотрицательные палочки, длина которых составдяет 2-50 мкм, а ширина 0,3-0,7 мкм.

В роде Legionella числится больше двадцати видов: L. bozemanii, L. pneumophila, L. Miedadei. Самым многочисленным видом считается L. pneumoph­ila, который делят на 15 серотипов – все они вызывают болезни у детей.

Рассматриваемые микроорганизмы патогенны для таких лабораторных животных как морские свинки и непатогенны для мышей. Легионеллы содержат эндотоксины. Во внешней среде они устойчивые. Legionella можно уничтожить с помощью дезинфицирующих средств: формалином, спиртом, раствором фенола. Также возбудитель уничтожают с помощью антибиотиков: ампициллина, эритромицина, рифампицина, хлорамфеникола и т. д. Легионеллы располагаются в пораженных тканях внутри клеток и вне их.

Инфекция изначально локализируется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей или в тканях легкого. Там возбудитель накапливается, за счет чего возникает воспалительный процесс. Развитие болезни в дальнейшем зависит от патогенности возбудителя и дозы, попавшей в организм, а также от местной и общей ре­зистентности организма.

Тяжело протекает болезнь у детей, которых долгое время лечили иммунодепрессантами, имеющих сопутствующие болезни, а также при внутрибольничном инфицировании.

При легкой форме болезни легионеров у детей патологический процесс задевает в основном слизистые оболочки верхних дыхательных путей. В таких случаях болезнь проходит, как ОРЗ, отсутствуют признаки генерализации инфекции. Тяжелые формы легинеллеза у детей поражают ткань легких, появляется лобарная или тотальная пневмония. Появляются общетоксические явления вплоть до инфекционно-гоксического шока и. синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В тяжелых случаях фиксируют множественные инфаркты во внутренних ор­ганах, нарастает геморрагический синдром в виде носовых, маточных и желудочных кровотечений, кровохарканья, гематурии. Почечная недостаточность в большинстве случаев прогрессирует, как и явления энцефалопатии. Может наступить инфекционно-токсический шок, в результате которого случается летальный исход.

Патоморфология. Максимальные изменения фиксируют в легких. Макроскопическое исследование показывает очагами уплотнения и явления фибринозного плеврита в ткани легкого сероватого оттенка.

 В альвеолах гистологическое исследование обнаруживает экссудат с большим количеством нейтрофилов, макрофагов и фибрина.

Иммунитет. Инфекционный процесс приводит к тому, что в организме вырабатываются специфические антитела. Максимум приходится на 3-6-ю неделю болезни, постепенно количество уменьшается. Точно не известно, насколько длительно действие гуморального иммунитета. Некоторые исследователи говорят о том, что иммунитет пожизненный. В литературе не зафиксированы случаи повторных болезней легионеров у детей, как и рецидивов. 

При заражении легинеллезом у детей инкубационный период длится 2-10 суток. Болезнь проходит в большинстве случаев в пневмонической форме, что обозначено в международной классификации как болезнь легионеров. Если она проходит по типу ОРЗ, то называется лихорадкой Понтиака. В последние годы стали выделять третью форму – острую лихорадочную болезнь с экзантемой.

Самые типичные симптомы бывают при пневмонической форме болезни легионеров у ребенка. В таких случаях болезнь имеет острое начало, температура тела повышается, ребенка знобит, отмечают боли в мышцах и головные боли. С первых дней заболевания слышен сухой кашель, споврождающийся болями за грудиной, появляется насморк.

Выше описанные симптомы прогрессируют довольно быстро – за 3-5 суток. Температура тела достигает уровня 39—40 °С, симптомы интоксикации выражены. Кашель вместо сухорого становится влажным, мокрота отходит, одышка нарастает.

Перкуссионные методы обнаруживают в легких очаги укорочения перкутор­ного звука, а при аускультации в проекции этих очагов на фоне ослаб­ленного дыхания прослушиваются крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы.

Ренгенограмма показывает очаговые тени с наклон­ностью к слиянию и образованию обширных зон затемнения. Редко возникает плеврит или незначительная экссудация в полость плевры.

На пике болезни, протекающей тяжело, случаются постоянная рвота, боли в животе, нарушение функции почек вплоть до почечной недостаточности, жидкий стул и пр. Также вероятен такой симптом как желудочно-кишечные кровотечения. Если инфекция поражает ЦНС, появляются бессонница, головокружения, в некоторых случаях судороги, потери сознания, галлюцинации, бред, нарушение координации движений (если поражен мозжечок).

В сердечно-сосудистой системе при болезни легионеров у ребенка возникают такие изменения как тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов. В особо тяжелых случаях может быть сердечно-сосудистая недостаточность, что приводит к летальному исходу.

Анализ крови показывает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, тенденцию к тромбоцитопении и лимфопении, резкое увеличение СОЭ. Также в тяжелых случаях анализ мочи показывает протсинурию, гематурию. По­ражение почек может закончиться развитием анурии и азотемии.

Болезнь считается особо тяжелой, если дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессируют, нарастает геморрагический синдром как проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Также на тяжесть болезни легионеров указывают явления тяже­лой энцефалопатии и инфекционно-токсического шока, выраженная почечная недостаточность.

Легионеллез, протекающий с катаром верхних дыхательных путей, очень похож на ОРЗ. Клиническая картина такая: температура 38-39 ˚С, насморк, кашель, легкий озноб. Есть вероятность рвоты, болей в мышцах, неврологических симптомов и жидкого студла. Ребенок выздоравливает на 7-10 день после начала. Есть сведения, что количество форм легионеллеза по типу ОРЗ превышает число форм с поражением легочной ткани в десятки раз.

Острые лихорадочные заболевания с экзантемой (лихорадка форта Брагг) имеют такие симптомы: катар дыхательных путей, повышение температуры и пятнисто-папулезные высыпания по телу.

Осложнения при болезни легионеров у детей. Есть вероятность абсцедирования в легких, развитие множественных тромбоэмболии, эмпиемы плевры, острой по­чечной недостаточности с азотемией и почечной энцефалопатией.

Осложнения при респираторных формах заболевания могут быть только при присоединении вторичной микробной флоры. При пнев­монической форме процент летальных исходов составляет более 20%. Часто причиной смерти бывают сопутствующие болезни. Пргноз благоприятный при легионеллезах, проходящих по типу ОРЗ.

Диагноз болезни легионеров у детей ставится исходя из комплекса клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Подозрение на легионеллез появляется, если в легких обнаруживают зоны затемнения или пят­нистые интерстециальные инфильтраты, долгое время существующие и – в некоторых случаях – прогрессирующие, несмотря на активное лечение антибактериаль­ными средствами из группы пенициллинов.

Необходимо лабораторное подтверждение диагноза, для которого применяют бактерио­логические и серологические методы исследования. Возбудитель выделяют из плевральной жидкости, а также из крови и мокроты.

Если необходима экспресс-диагностика, применяют метод прямой иммунофлюоресценции, с помощью которого обнаруживают ДНК или сам возбудитель в биоматериале (мокроте, бронхиальных смывах или в отпечатках биоптатов бронхов и легких, полученных при бронхоскопии).

Серологическую диагностику проводят с помощью ИФА, непрямого методы иммунофлюоресценции или реакции микроагглютинации.

Пневмоническую форму легионеллеза у детей отличают от тяжелых пневмоний, которые вызваны вирусно-бактериальными ассоциациями, микоплазмами и хламидиями. На болезнь легионеров указывает прогрессирующее течение болезни с обширными зонами затемнения в легких, плохо поддающимися лечению большими дозами пенициллина.

Такая же картина может быть при хламидийной или микоплазменной пневмонии. Но, в отличие от данных болезней, легионеллезная пневмония часто сочетается с явлениями энцефалопатии и пр.

Точную диагностику обеспечивают лишь лабораторные методы исследований.

Этиотропная терапия проводится с помощью антибиотиков. Максимальный эффект возможен при лечении азитромицином или эритромицином.

Осуществляется патогенетическое и симптоматическое лечение по общепринятым правилам. Кортикостероидные гормоны не оправдывают своего назначения. Острую почечную недостаточность лечат диуретиками, если они не дают эффекта, назначают гемодиализ.

Профилактику диссеминированного внутрисосудистого свертывания проводят с помощью антикоагулянтов, с контролем коагулограммы.

Прогноз. По данным американских авторов, процент смертельных исходов составляет от 15 до 20% при пневмони­ческой форме заболевания. Непосредственными причинами смерти могут стать острая почечная недостаточность, гипоксемия и шок, профузные полостные кровотечения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, кровоизлияние в надпочечники, отек и набухание вещества мозга.

Болезнь не кончается смертью при таких формах легионеллезной инфекции как лихорадка форта Браг и лихорадка Понтиак.

Профилактические методы не разработаны. Поскольку не доказана возможность переда­чи возбудителя от человека человеку, карантинные мероприятия счита­ют нецелесообразными.

Проводят исследование воды в системе кондиционирования и дезинфекция с помощью повышения температуры воды до 60 ˚С, что позволяет очистить систему от легионелл.

Чтобы предупредить вспышки внутрибольничной болезни легионеров, следует проводить тщательныю очистку и стерилизацию медоборудования, в особенности приборов, которые применяют для лечения болезней органов дыхания (аппараты искусственной вен­тиляции легких, трахеотомические трубки, канюли).

Разрабатывается активная иммунизация с помощью вакцинных пре­паратов.

Пульмонолог

Инфекционист

ЛОР