Расстройства сна

Нарушения сна являются одной из самых распространенных жалоб при психических и соматических заболеваниях. Известно, что бессонницей страдает в целом до 20-25% населения, поэтому она часто встречается в работе врача общей практики и нередко вызывает затруднения в лечении, так как причины нарушения сна не всегда распознаются. Помимо бессонницы (инсомнии) расстройства сна могут проявляться излишней сонливостью (гиперсомнией) и парасомниями - аномальными формами поведения во время сна (снохождение, ночные ужасы и кошмары).

Этиология

Сон регулируется ретикулярной формацией и искажается при множестве причин. В описание сна входят поведение сна (движение глазных яблок, перемещение в постели, снохождение), позы сна, звуки сна, нейрофизиологические стадии сна. Сон в норме представляет собой циклический процесс и состоит, как было показано путем записи ЭЭГ и полиграфических исследователей, из нескольких стадий. Фаза быстрого сна, который также называют «сон со сновидениями», возникает впервые через 90 мин после засыпания, сопровождается быстрым движением глаз, падением мышечного тонуса. Пробуждение человека во время этой фазы проявляется сновидениями, воспоминания о которых сохраняются. Фаза медленного сна, сопровождающаяся гиперсинхронизацией на ЭЭГ, связана с амнезией, снохождением, ночными кошмарами, воспоминания о которых после пробуждения, как правило, не сохраняются.

Нарушения сна в клинике психических расстройств

Бессонница - нарушение количества и качества сна, проявляющееся жалобами на трудности засыпания, прерывистость сна, раннее пробуждение, ухудшение качества сна - сон не приносит чувства отдыха. Кратковременные эпизоды нарушений сна, особенно у людей пожилого возраста, могут наблюдаться под влиянием преходящих ситуационных факторов, вызывающих состояние психоэмоционального стресса, и не должны рассматриваться как инсомния. Согласно МК.Б-10, к диагностическим критериям бессонницы относятся:

• жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна;
• нарушение сна как минимум 3 раза в неделю на протяжении одного месяца;
• озабоченность бессонницей и ее последствиями;
• дистресс в результате бессонницы и препятствие социальному и профессиональному функционированию (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, раздражительность и т.д.).

Наиболее частыми причинами бессонницы являются:

• конфликты и стрессы в повседневной жизни;
• предстоящие в ближайшем будущем тревожные жизненные события и перемены, непривычная обстановка, смена часовых поясов;
• различные соматические расстройства, прежде всего связанные с болевым синдромом;
• прием лекарств и психоактивных веществ, включая синдром отмены;
• психические расстройства: невротические состояния, сопровождающиеся тревогой, депрессии, мании, острые психотические состояния.

Бессонница у больных невротическими расстройствами имеет, как правило, психогенную природу, связана с психотравмирующими обстоятельствами. У таких больных в большей степени нарушено засыпание, которому препятствуют тревожные мысли и анализ перед сном сложившейся ситуации, поиск выхода. Мешают засыпанию явления гиперестезии: постель кажется неудобной, раздражают звуки транспорта за окном, тиканье часов, посторонний храп и др. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, беспокоят сновидения, тематически связанные с источником психогении. Утром больные чувствуют себя разбитыми, неотдохнувшими.

Лечение бессонницы у больных с тревожными, психогенно обусловленными расстройствами следует начинать с инструкций, касающихся гигиены сна:

• постараться ложиться в одно и то же время, но не слишком рано;
• избегать дневного сна;
• создать комфортные условия для сна (исключение шума, удобная постель и т.д.);
• не следует ложиться в постель, пока не появилась потребность во сне, если сон не наступает через полчаса, лучше встать и заняться какой-либо спокойной привычной деятельностью и при появлении сонливости снова лечь в постель;
• перед сном можно принять теплую ванну, теплое питье, исключить кофе и крепкий чай, не наедаться перед сном и не ложиться с пустым желудком;
• в случае пробуждения ночью не смотреть на часы, а постараться снова уснуть.

До назначения медикаментозного лечения следует применять фитотерапию. Среди веществ растительного происхождения выраженный седативный и снотворный эффект дают препараты валерианы, зверобоя, хмеля, пустырника, мелиссы. Используют их в виде чая. Хороший эффект дают психотерапевтические приемы, использующие методы релаксации, аутотренинга.

Из медикаментозных средств лечения бессонницы наиболее широко используются транквилизаторы (бензодиазепины). Но при назначении препаратов данной группы врач должен помнить о возможности формирования у пациента лекарственной зависимости. Поэтому назначение транквилизаторов на срок более 2 нед. не рекомендуется. Из группы бензодиазепинов наиболее часто используются: нитразепам (радедорм), диазепам (седуксен, реланиум), феназепам, а также новые гипнотики: бензодиазепиновый - альпразолам (ксанакс), небензодиазепиновый -имован (зопиклон). В ряде случаев в качестве снотворных средств используются антигистаминные препараты (пипольфен, тавегил). Хороший эффект в лечении инсомнии отмечается при использовании антидепрессантов, особенно последних поколений: миансерина (леривона), доксепина (синеквана), ремерона. Нейролептики в качестве снотворных применяются у пациентов с более выраженными психическими расстройствами. Барбитураты в качестве снотворных в настоящее время практически не применяются в связи с их токсичностью, тяжелыми побочными действиями и способностью вызывать зависимость.

Бессонница у больных депрессивными расстройствами чаще носит характер ранних пробуждений. В структуре депрессии могут иметь место деперсонализационные проявления в виде отчуждения витальных чувств, поэтому больные могут заявлять, что они «всю ночь не сомкнули глаз», несмотря на то, что объективно у них можно наблюдать все признаки сна. Лечение нарушений сна при депрессии проводится в комплексе с терапией основного синдрома, целесообразно назначать в вечернее время антидепрессанты седативного действия (амитрипти-лин, миансерин и др.). Бессонница у больных с маниакальными расстройствами вызвана их повышенной активностью, возбужденностью, повышением витального тонуса. Сон больных наступает поздно ночью, пробуждение раннее, или они могут не ложиться спать совсем. Лечение нарушений сна проводится в комплексе с лечением основного синдрома - нейролептиками, препаратами лития, карбамазепином.

Нарушения сна по типу бессонницы, наблюдаемые при психотических расстройствах - делирии, остром приступе шизофрении или обострении непрерывно текущего шизофренического процесса - проводится в комплексе с лечением основных проявлений психоза.

Гиперсомния неорганической природы

Клиническая картина гиперсомнического расстройства заключается в том, что пациенты жалуются на повышенную сонливость днем в самое неподходящее время, внезапные приступы сна в транспорте и даже при вождении машины. Некоторые из них говорят о том, что не могут сразу проснуться после сна и сновидение и сон вторгаются в обычную жизнь, что заставляет их совершать неадекватные поступки (просоночное состояние и опьянение сном). В результате гиперсомнии возникает избегание ситуаций, в период которых пациент может заснуть. Это служит психотравмирующей ситуацией для личности, приводит к возникновению невротических симптомов в виде раздражительности и напряженности.