Рассеянный склероз у детей

Несмотря на большое число исследований по изучению этиопатогенеза рассеянного склероза причины его окончательно не ясны. Ведущую роль отводят иммунопатологическим механизмам. Считается, что факторы, запускающие иммунопатологический процесс (триггеры), имеют вирусное происхождение (указывается роль вируса кори, аденовирусов, вируса простого герпеса, эпидемического паротита, «медленных инфекций») и, попадая в генетически предрасположенный организм с дефектной системой иммунорегуляции, могут вызывать образование антимиелиновых антител, приводя к разрушению миелина. Одной из причин дефекта иммунного ответа является нарушение функции антигенраспознающей системы, активация которой приводит к выработке противовоспалительных цитокинов (интерферона,  фактора некроза опухоли, интерлейкина-2 – ИЛ-2).

Эпидемиологические исследования указывают на важную роль в предрасположенности к рассеянному склерозу влияния окружающей среды, особенно в детском и подростковом возрасте. Установлено, что те, кто уехал из географической зоны высокого риска в возрасте до 15 лет, болеют рассеянным склерозом реже, чем оставшиеся в родных местах. В то же время при переезде в возрасте старше 15 лет возможность заболевания рассеянным склерозом остается такой же, как при проживании в зоне высокого риска.

Для рассеянного склероза характерен процесс демиелинизации с преимущественным поражением миелина (вещества, образующего миелиновую оболочку нервных волокон) с образованием бляшек. Наиболее часто бляшки обнаруживаются в перивентрикулярных зонах, мозжечке, полушариях мозга, зрительных нервах, боковых и задних канатиках спинного мозга, стволе мозга. Электронная микроскопия на ранней стадии заболевания определяет признаки деструкции миелина, разрушение в олигодендроцитах эндоплазматической сети, деструктивные изменения в митохондриях, наличие в астроцитах волокнистых структур. Наряду с изменениями в нервной ткани наблюдается и поражение сосудов: расширение мелких сосудов, стаз, периваскулярная инфильтрация, агрегация тромбоцитов и эритроцитов.

Для симптоматики рассеянного склероза характерны 3 основных признака: нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), скандированная, или замедленная речь, интенционное дрожание, а также другие важные симптомы – первичная атрофия зрительных нервов и снижение или отсутствие брюшных рефлексов, гипотония мышц. К основным особенностям заболевания можно отнести следующие: болеют преимущественно лица молодого возраста, болезнь протекает хронически с периодами обострений и ремиссий, реже с прогрессирующим ухудшением, наличие множества очагов поражения. У детей старшего подросткового возраста заболевание часто начинается кратковременным расстройством зрения или мозжечковой симптоматикой. В клинической картине доминируют двигательные расстройства, связанные с поражением пирамидных, мозжечковых путей и задних канатиков спинного мозга.

Часто наблюдаются медленно прогрессирующий парапарез, высокий рефлекторный фон, расширение рефлексогенных зон, клонус стоп и коленных чашечек, патологические стопные симптомы как разгибательной, так и сгибательной группы. При этом для рассеянного склероза характерен синдром клинической диссоциации, в частности, в двигательной сфере – это отсутствие параллелизма между степенью двигательных нарушений и выраженностью пирамидных знаков.

Наличие мозжечковой симптоматики указывает на ранние проявления рассеянного склероза: больные неустойчивы, в движениях промахиваются, наблюдается дрожание, не могут сделатьобратный толчок.

Расстройства чувствительности могут проявляться чувством онемения, ползания мурашек, часто они предшествуют двигательным нарушениям. Ранним симптомом считается снижение вибрационной чувствительности у 70-80% больных. У части больных может обнаруживаться нарушение мышечно-суставного чувства, что в некоторых случаях приводит к сенситивной атаксии.

Тазовые расстройства чаще проявляются императивными позывами с недержанием мочи, реже – задержкой мочеиспускания. Эти симптомы встречаются только у части больных и бывают выражены лишь при тяжелых формах.

При рассеянном склерозе могут происходить изменения психики. У детей рассеянный склероз обычно начинается постепенно, может быть спровоцирован острыми респираторными инфекциями, стрессовой ситуацией, переохлаждением. Часто первым симптомом бывает кратковременное снижение зрения на один или оба глаза.

Рассеянный склероз у детей может поразить черепные нервы с проявлением периферического пареза мимической мускулатуры, обычно с одной стороны. Нередко наблюдается его рецидивирующее поражение. Рассеянный склероз у детей может проявляться невралгией тройничного нерва, головокружениями, нистагмом, диплопией со сходящимся косоглазием, атаксией. Часто при отсутствии пареза мышц конечностей обнаруживают патологические стопные знаки, снижаются и исчезают брюшные рефлексы.

В связи с тем, что у детей рассеянный склероз обычно начинается моносимптомно, диагностика значительно затруднена. После первой атаки часто наступает длительная ремиссия, и диагноз нередко ставится только, когда возникает обострение с развернутой картиной многоочагового поражения нервной системы.

Выделяют 4 клинические формы рассеянного склероза: цереброспинальную, спинальную, мозжечковую, стволовую, оптическую в зависимости от преобладания поражения отделов нервной системы. Тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избирательность возникновения бляшек рассеянного склероза в мозге индивидуальны. Не бывает двух больных с одинаковым течением заболевания и идентичной симптоматикой (особенно у детей и подростков).

У детей, как и у взрослых, для постановки диагноза используют диагностические критерии, выделяют достоверный и лабораторно-подтвержденный рассеянный склероз, а также вероятный и лабораторно-подтвержденный вероятный рассеянный склероз. Для лабораторного подтверждения диагноза рассеянного склероза наиболее информативны:

• Использование МРТ с контрастным веществом (омнескан, магневист) позволяет выявить накопления очагов в мозге, что может свидетельствовать о процессе развития заболевания. Очаги могут быть различные по размеру и форме. По накоплению контрастного вещества в свежих очагах можно судить об активности процесса, установить степень зрелости очагов.
• Анализ спинномозговой жидкости. Изменение иммунологических показателей крови и ликвора указывает на активную фазу рассеянного склероза.
• Иммунологический мониторинг. Проводиться исследование клеток иммунной системы больного.
• Проведение позитивно-эмиссионной томографии.
• Регистрация вызванных потенциалов – оценка сохранности проводящих нервных путей.

В настоящее время, к сожалению, еще не проведены контролируемые исследования по лечению рассеянного склероза у детей. Лечение детей с рассеянным склерозом проводится по общим принципам, разработанным для взрослых, с учетом особенностей детского возраста. Терапия направлена на купирование обострения, предупреждение новых эпизодов ухудшения состояния, на улучшение качества жизни. Для разработки схемы лечения берется во внимание стадийность иммунопатологического процесса при рассеянном склерозе. Выделяют 5 таких стадий:

Стадия I – перед обострением заболевания, за 2 нед. до клинических симптомов обострения, происходит повышение продукции активационных цитокинов (опухоли-а, интерферона-у ) клетками периферической крови;
Стадия II – острейшая стадия, 2 нед. с момента появления клинических симптомов, характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов CD4 и CD8, дальнейшим увеличением продукции фактора некроза опухоли-а, интерферона-у и нарастанием уровня ИЛ-2;
Стадия III – подострая стадия (последующие 4-6 нед.) отличается снижением продукции клетками активированных цитокинов;
Стадия IV – стабилизации состояния;
Стадия V – улучшение состояния, уменьшение продукции противовоспалительных цитокинов и нормализация функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

У детей, как и у взрослых, при рассеянном склерозе широко используют кортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). Кортикостероиды оказывают выраженное иммунодепрессивное действие. Длительное применение глюкокортикоидов сопровождается осложнениями у 50-80% больных. К их числу относят экзогенный синдром Иценко-Кушинга (акне, гирсутизм, отеки, геморрагический васкулит, артериальная гипертония, снижение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, миопатия, остеопороз, задержка роста и полового созревания у детей, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, плаксивость, агрессивность, иногда психоз), надпочечниковую недостаточность, угнетение иммунитета, «немая гастродуоденальная» язва, нарушение регенерации ран, гиповитаминоз, тератогенный эффект. Следует отметить, что большинство осложнений поддаются лечению, проходят после отмены препаратов. К числу необратимых эффектов применения глюкокортикоидов относят: задержку роста у детей (при применении глюкокортикоидов более 1,5 лет), субкапсулярную катаракту (при наличии семейной предрасположенности), стероидный диабет (возникает при длительном назначении глюкокортикоидов людям с предиабетом).

Считают, что кортикостероиды эффективны перед началом обострения и в острейший период. Перед началом обострения применяют несколько схем гормональной терапии. Используется ежедневный прием внутрь преднизолона в дозах 60-100 мг/сут с постепенным снижением дозы до поддерживающей. Кортикостероиды принимают в утренние часы, когда в соответствии с суточным ритмом у здорового человека, как уже было сказано выше, имеется максимальный уровень этих гормонов в крови, а у больного рассеянным склерозом этот показатель достигает минимума.

Используют также дробнопрерывистую схему – преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг 1 раз в 3 дня в течение 30-40 дней. После лабораторной, параклинической и клинической положительной динамики препарат постепенно отменяют.

У подростков с рассеянным склерозом применяют пульстерапию преднизолоном или метилпреднизолоном по схеме: 1000 мг препарата внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора через день, на курс 3-5 введений в зависимости от тяжести обострения и выраженности иммунологических сдвигов. После этого курса возможна поддерживающая терапия приемом преднизолона внутрь (1 мг/кг со снижением по 5 мг через день) или внутримышечным введением метилпреднизолона (депомедрол) по 80 мг 1 раз в неделю в течение 8 нед. Для купирования острейшей фазы рассеянного склероза у детей рекомендуют высокие дозы кортикостероидов (метилпреднизолон 20 мг/кг, максимальная доза 1 г в день внутривенно в течение 3 дней).

При интенсивной терапии обострения рассеянного склероза у детей используют сочетание преднизолона (3-5 мг/кг в сутки внутривенно 7-10 дней) с салицилатами в возрастных дозах, затем назначают прием преднизолона внутрь (1 мг/кг) с постепенным снижением дозы.

Синтетический аналог АКТГ (тетракозактид, или синактен) назначается больным с обострением средней или легкой степени, а также при тяжелом обострении после курса лечения глюкокортикоидами. Тетракозактид улучшает мозговой кровоток и нормализует функциональные взаимоотношения экстрапирамидной системы. 1 мл препарата вводят внутримышечно 3 дня подряд, затем в той же дозе через 2 дня. Общий курс лечения: 10-15-20 инъекций.

При первично или вторично прогрессирующем рассеянном склерозе вместе с кортикостероидами назначают цитостатики: азатиоприн, кладрибин, метотрексат, циклофосфамид. Однако, учитывая выраженные побочные действия этих препаратов, связанные с угнетением костномозгового кроветворения, их назначение оправдано при кортикостероидно-резистентных формах рассеянного склероза. При тяжелом, прогрессирующем течении заболевания  возможно  сочетание  кортикостероидов   и цитостатиков.

В течение последних лет у подростков с рассеянным склерозом применяют препараты интерферон-p-lb, интерферон-(3-1а для подкожного введения и интерферон-(3-1а – для внутримышечного). Эти препараты назначают для предотвращения обострения в ремиссию через день в дозе 8 млн ЕД в продолжение нескольких лет. Препараты применяют длительно, в течение нескольких лет. При парентеральном введении (инъекции и ингаляции) может возникать лихорадка, головная боль, миалгия, анафилаксия, снижение артериального давления, аритмия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, парез, параличи, нарушения кроветворения и функции ЦНС в виде вялости, утомляемости, ухудшения аппетита, рвоты.

По тем же показаниям, что и интерфероны, назначают недавно появившийся иммуномодулятор – копаксон (глатирамера ацетат). Копаксон увеличивает продолжительность ремиссии при рассеянном склерозе, уменьшает выраженность и частоту обострений. Препарат назначают ежедневно подкожно в дозе 20 мг 1 раз/сут предпочтительно в одно и то же время, длительно. При этом возможны местные реакции: болезненность в месте введения, отек, эритема, зуд; реже – образование инфильтрата, воспалительный процесс, атрофия кожи, абсцесс в месте инъекции.

Иммуноглобулины для внутривенного введения (интраглобин, иммуноглобулин, пентаглобин) используют в качестве иммуномодулирующих препаратов.

Для энтеросорбции в желудочно-кишечный тракт пациента вводится сорбент (карболен, полифепан, ваулен). Дозы сорбентов: 0,5 г/кг за 2 ч до еды. Применяют сорбенты на основе активированного угля, а также синтетических высокомолекулярных соединений.

В терапии рассеянного склероза нашли применение фитопрепараты, обладающие   способностью   усиливать   продукцию эндогенных глюкокортикоидов, нормализующие показатели липидного обмена, обладающие антиоксидантным свойством (шиповник, солодка голая, золотой корень, хвощ полевой и др.).

В ряде случаев применяют и симптоматическую терапию, направленную на уменьшение спастичности (баклофен, мидокалм) и дрожания (динезин, норакин). Иногда удается добиться уменьшения выраженности двигательных пирамидных нарушений введением карнитина внутривенно капельно.

При снижении интеллектуально-мнестических функций назначают курс лечения семаксом интраназально (12 мг/сут). Семаке – это синтетический аналог фрагмента АКТГ, представляющий собой гептапептид, лишенный гормональной активности. Препарат является эндогенным регулятором функций ЦНС и обладает нейромодуляторной и нейротропной активностью, а также дает ярко выраженный ноотропный эффект.

В зависимости от уровня и степени повреждения проводящих путей нервной системы выбирается тактика и определяется локализация воздействия при лечении такими методами, как точечный массаж, акупунктура, и другими методами, основанными на рефлекторном воздействии.

Комплексная терапия позволяет замедлить прогрессирование заболевания, улучшить состояние детей и подростков.

С целью профилактики рассеянного склероза применяется продолжительная иммуномодулирующая терапия, поскольку программы первичной профилактики находятся на этапе разработки.

Невролог