Подслизистая (субмукозная) миома матки

Длительные, обильные менструации со сгустками и метроррагии, анемизирующие больную. Наряду с маточными кровотечениями бывают схваткообразные боли. Субмукозная миома матки нередко сопровождается бесплодием и невынашиванием беременности.

Подслизистая миома быстро растет и сопровождается высоким риском малигнизации (0,13-0,29%; по данным некоторых авторов, до 2%).

Метрография. Первым методом (в историческом аспекте) диагностики подслизистых миоматозных узлов у пациенток с жалобами на обильные менструации, схваткообразные боли во время менструации, маточные кровотечения в постменопаузе была гистеросальпингография. Совпадение рентгенологического и гистологического диагнозов при субмукозной миоме матки составляет от 58 до 85%. Метрография в настоящее время с целью диагностики миомы матки используется редко.

Рентгенологические признаки миомы матки - расширение или искривление тени матки. Субмукозные миоматозные узлы проявляются в виде дефектов наполнения, с четкими контурами, чаще на широком основании, неподвижные под мониторным исследованием.

На основании данных метрографии J. Donnez и соавт. (1993) подразделяют субмукозные узлы на преимущественно расположенные в полости матки, преимущественно расположенные в стенке матки и множественные (более 2) субмукозные узлы.

Большинство авторов указывают, что рентгенологические симптомы непатогномоничны, они встречаются и при крупных полипах эндометрия, узловой форме аденомиоза, раке матки. Диагностическую ценность метрографии снижает невозможность ее проведения при продолжительных кровяных выделениях. В настоящее время в связи с возможностями УЗИ и гистероскопии нет необходимости использования метрографии для диагностики субмукозных узлов.

Ультразвуковое сканирование. УЗИ применяют наиболее часто как один из наиболее информативных методов диагностики подслизистой миомы матки. Информативность УЗИ в диагностике субмукозной миомы, по данным разных авторов, достигает 92,8-95,7%.

Подслизистые узлы миомы внутри расширенной полости матки имеют вид округлых или овальных образований средней эхогенности с ровными контурами. Звукопроводимость подслизистых узлов миомы выше, чем полипов эндометрия.

Трансвагинальное УЗИ с использованием контрастного вещества называется гидросонографией. Гидросонография позволяет дифференцировать узел с полипом эндометрия, более четко определить локализацию подслизистого узла и деформацию полости матки.

Информативность ультразвуковой диагностики субмукозной миомы матки значительно возрастет при внедрении в практику внутриматочной эхографии с помощью специальных датчиков при расширенной полости матки. Условия метода максимально приближены к таковым при трансцервикальной резекции миоматозных узлов. Этот метод может дать наиболее ценную информацию о величине интрамурального компонента субмукозного узла при предоперационном обследовании.

Более объективную информацию при миоме матки можно получить и с помощью трехмерной эхографии, которую все шире используют в гинекологии.

Допплерография при УЗИ позволяет исследовать кровообращение в структуре узла. Особенности интра- и перинодулярного кровотока позволяют прогнозировать рост узла и оценивать структурные изменения в нем.

Гистероскопия. Гистероскопия с большой точностью диагностирует даже небольшие субмукозные узлы. Дефект наполнения в полости матки обычно выявляется при УЗИ или метрографии, но гистероскопия необходима для определения природы этого дефекта Субмукозные узлы имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватого цвета, деформируют полость матки, консистенция плотная при прикосновении кончиком гистероскопа. На поверхности узла могут быть мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расширенных кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки подслизистые миоматозные узлы не меняют форму и размеры, что позволяет отличить от полипа эндометрия.

Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы при гистероскопии определяются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины и характера роста миоматозного узла.

При обнаружении подслизистого узла определяют его величину, локализацию, ширину основания, величину интрамурального компонента.

При диагностической гистероскопии определяется тип подсли-зистого миоматозного узла:

• 0 тип - субмукозные узлы на ножке, без интрамурального компонента;
• 1 тип - субмукозные узлы на широком основании с интраму-ральным компонентом менее 50%;
• 2 тип - миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

От типа подслизистого узла зависят метод лечения и необходимость предоперационной гормональной подготовки.

Помимо диагностики миомы матки, диагностическая гистероскопия необходима для оценки состояния эндометрия и исключения других видов внутриматочной патологии (пороки развития матки, инородные тела, внутриматочные синехии). С внедрением в практику гидросонографии появилась возможность избежать диагностической гистероскопии у пациенток с подслизистой миомой матки.

Подслизистая (субмукозная) миома матки является показанием к оперативному лечению. Вопрос об объеме операции и хирургическом доступе решается индивидуально. Это зависит от возраста женщины, ее желания сохранить репродуктивную и менструальную функции, размера и типа подслизистого миоматозного узла, клинических проявлений и осложнений, сопутствующих гинекологической и экстрагенитальной патологии. Возможна как органосохраняющая (миомэктомия), так и радикальная (гистерэктомия) операция.

Операции можно выполнять как традиционным доступом (чревосечение), так и эндоскопическим доступом (лапароскопический, гистероскопический).

Гистероскопическая миомэктомия (механическая, электрохирургическая и с помощью лазера) стала оптимальным методом для удаления субмукозных миоматозных узлов.

Выбор метода трансгистероскопической миомэктомии зависит от:

• вида субмукозного узла, его локализации и величины;
• оснащенности эндоскопическим оборудованием;
• оперативных навыков хирурга в эндоскопии. Противопоказания к гистероскопической миомэктомии:
• общие противопоказания к проведению любой гистероскопии;
• длина полости матки более 10 см;
• подозрение на рак эндометрия и лейосаркому;
• сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом и миоматозные узлы другой локализации (у пациентки, не планирующей беременность).

Механическая миомэктомия возможна при субмукозных узлах 0 и 1 типов с незначительным интерстициальным компонентом. При этом можно удалить даже большие подслизистые узлы. Возможность удаления механическим путем зависит также от локализации узла, легче всего удалять узлы в дне матки. Для удаления субмукозных узлов можно прицельно фиксировать узел аборцангом и применять откручивание, с последующим гистероскопическим контролем или под контролем гистероскопа рассечь капсулу узла или его ножку резектором и извлечь узел из полости матки.

Преимущества механической миомэктомии: небольшая длительность операции (5-10 мин), не требуется дополнительного оборудования и специальной жидкой среды, исключены осложнения электрохирургической операции (жидкостная перегрузка сосудистого русла, возможные повреждения крупных сосудов и ожоги соседних органов).

Электрохирургическая миомэктомия показана при субмукозных узлах I и II типов с большим интрамуральным компонентом, небольших сферических узлов, а также расположенных в углах матки, которые практически невозможно удалить при механической миомэктомии. В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозно-интерстициальный узел) операцию выполняют одномоментно или в два этапа. Двухэтапная операция рекомендуется при узлах, у которых большая часть располагается в стенке матки (II типа по гистероскопической классификации).

Радикальные операции при миоме матки заключаются в удалении матки с шейкой (тотальная гистерэктомия, экстирпация матки) или без шейки матки (субтотальная гистерэктомия, надвлагалищная ампутация матки).

Тотальную гистерэктомию можно выполнять абдоминальным, вагинальным и лапароскопическим доступами, субтотальную гистерэктомию - абдоминальным и лапароскопическим доступами. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, опыта и квалификации хирурга.

Вопрос об оставлении придатков матки решается индивидуально в зависимости от возраста больной и состояния придатков.

Прогноз после удаления миомы благоприятный. После миомэк-томии, а также после субтотальной гистерэктомии показано диспансерное наблюдение с контролем состояния культи шейки матки.

Гинеколог