Брадиаритмии

Брадикардия – это ритм сердца с частотой минимум 60 ударов в минуту.

Синдром слабости синусового узла

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – состояние, включающее различные нарушения ритма и проводимости (отказ синусового узла, синусовая брадикардия, нарушения атриовентрикулярного проведения, синоатриальная блокада), которые могут наблюдаться по отдельности и в разных сочетаниях.

К другим проявлениям (признакам) причисляют такие:

  • замедленное восстановление функции синусового узла после предсердных экстрасистол и пароксизмов наджелудочковой тахикардии,
  • брадисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Брадикардия может сопровождаться предсердными тахиаритмиями (что носит название синдром брадикардии-тахикардии). Синдром слабости синусового узла в плане симптомов может проявляться головокружением, редким пульсом, перебоями в работе сердца, слабостью.

К критериям угрозы жизни для больного с СССУ относят ниже перечисленные:

  • пресинкопальные состояния;
  • синкопальные состояния, появление приступов Морганьи-Адамса-Стокса;
  • бессимптомные длительные паузы (называемые асистолией) в работе сердца.

Часто медики обнаруживают такие причины СССУ у людей: ишемическая болезнь сердца, изолированная болезнь проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), артериальная гипертония. Традиционно проводится дифференциальный диагноз с лекарственными, или нейрогенными (вазовагальными) синусовыми брадиаритмиями.

Для дифдиагностики в большинстве учреждений доступна проба с атропином. Пациенту вводят внутривенно раствор атропина сульфата в дозе 0,025 мг на 1 килограмм массы тела больного. Прирост частоты сокращений сердца, более чем на 10% от исходного уровня после введения такого лекарства как атропин, и исчезновение проявляющейся симптоматики говорят в пользу вегетативной дисфункции синусового узла.

Лечение

При гемодинамически значимых брадиаритмиях больному назначают постоянную электрокардиостимуляцию. В случае появления предсердных тахиаритмий рекомендуется использовать блокаторы АВ-проведения (к примеру, верапамил). Терапия тахиаритмии может привести к тому, что нарушения проводимости станут только хуже, появятся гемодинамически значимые брадиаритмии, и тогда нужна будет срочная установка электрокардиостимулятора.

Стоит помнить, что симптомы, а не результаты инструментальных исследований (время восстановления функции синусового узла, время синоатриального проведения) медикам нужно учесть, когда определяются показания к установке ЭКС больному.

Кардиограмма

Атриовентрикулярная блокада

АВ-блокаду делят на виды в зависимости от ее степени.

  • Полная АВ-блокада – это замедление или полная невозможность проведения импульса с предсердий на желудочки;
  • АВ-блокада 2-й степени. Означает, что часть импульсов не проводится с предсердий на желудочки. Выделяют 2 типа атриовентрикулярной блокады второй степени, тактика ведения пациента и прогноз при них различаются;
  • АВ-блокада первой степени. При ней все нормальные зубцы сопровождаются комплексами, но интервалы P-R длиннее, чем в норме (более 0,2 секунды). Специальной терапии при блокаде 1-й степени не проводится.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I проявляется прогрессирующим замедлением атриовентрикулярного проведения вплоть до выпадения очередного комплекса QRS. Уровень блокады – АВ-узел.

Причины могут быть такими:

  • Ишемическая болезнь сердца (в частых случаях – нижний инфаркт миокарда),
  • побочное действие антиаритмических лекарственных препаратов,
  • повышение парасимпатического тонуса,
  • болезнь Ленегра,
  • электролитные нарушения.

Как правило, она не прогрессирует до полной АВ-блокады, особенно, если не зафиксировано блокад ножек пучка Гиса. На ЭКГ видны такие данные: постепенное укорочение интервалов RR и удлинение интервала PQ вплоть до выпадения очередного комплекса QRS, после чего начинается новый цикл (в медицинской специализированной литературе называется периодикой Венкебаха).

При холтеровском мониторинге этот тип блокады удается обнаружить примерно у 6% (и менее) здоровых людей. При нижнем инфаркте миокарда атриовентрикулярная блокада типа Мобитц I в частых случаях является предвестником полной АВ-блокады, которая, в подобных случаях, сопровождается устойчивым АВ-узловым замещающим ритмом, хорошо переносится человеком, при этом ЭКС не требуется.

Лечение

При АВ-блокаде типа Мобитц I, если нет симптоматических проявлений у больного, медикам не советуют проводить специальную терапию. При наличии проявляющейся симптоматики, нарушениях гемодинамики (циркуляции крови в организме), используют такое лекарство как атропин по 0,5-2,0 мг, его вводят внутривенно. В тяжелых случаях назначают ЭКС.

Если атриовентрикулярная блокада является следствием ишемии миокарда (стенокардия, инфаркт), то в мышцах уровень аденозина становится выше нормы. В этих случаях иногда нужный эффект даетаминофиллин, являющийся антагонистом аденозина.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II

АВ-блокада второй степени типа Мобитц II проявляется периодическим выпадением желудочковых комплексов без предшествующего замедления АВ-проведения. Уровень блокады – пучок Гиса или его ножки.

К частым причинам причисляют такие:

  • повышение парасимпатического тонуса,
  • ИБС (часто – передний ИМ),
  • побочное влияние антиаритмических лекарственных средств
  • болезнь Ленегра.

Часто АВ-блокада второй степени типа Мобитц II переходит в полную атриовентрикулярную блокаду, наиболее часто такое случается при блокадах ножек пучка Гиса. От пациента поступают жалобы на: дурноту, перебои в сердце, обмороки. ЭКГ показывает, что на фоне постоянного интервала PQ зубец P периодически не проводится на желудочки.

Лечение

Независимо от клинической симптоматики рекомендована временная, а после этого и постоянная ЭКС. В качестве неотложной меры нужно применять атропин по 0,5-2 мг, вводя в/в, в/м, но с его помощью устранить АВ-блокаду удается далеко не во всех случаях. Эффект длится только короткое время.

Полная АВ-блокада

Полная АВ-блокада характеризуется тем, что импульсы совершенно не проводятся с предсердий на желудочки. Блокада находится на уровне АВ-узла (врожденная полная атриовентрикулярная блокада) либо пучок Гиса или его ножки (приобретенная полная АВ-блокада).

К причинам причисляют такие:

  • болезнь Ленегра,
  • побочное действие лекарственных средств,
  • ИБС (в том числе – инфаркт миокарда),
  • в боле ередких случаях – инфильтративные болезни (саркоидоз, амилоидоз, метастазы в сердце),
  • ревматические заболевания (системная склеродермия, полимиозит, ревматоидный артрит),
  • аортальный стеноз с выраженным обызвествлением клапана,
  • инфекционные болезни (лаймская болезнь, болезнь Чагаса),
  • инфекционный эндокардит.

При недостаточной частоте замещающего ритма типичны следующие жалобы больного: стенокардия, дурнота, обмороки. Медики наблюдают, что частота предсердных сокращений выше, чем желудочковых, АВ-диссоциацию (нет связи между сокращениями предсердий и желудочков), правильный замещающий АВ-узловой или, чаще, идиовентрикулярный ритм.

Лечение

Обычно пациенту назначают постоянную ЭКС, кроме тех случаев, когда причины АВ-блокады удалось ликвидировать. При замещающем ритме с широкими комплексами QRS, рекомендовано проведение временной ЭКС, так как велика вероятность внезапной смерти. Если замещающий ритм представлен узкими комплексами QRS и нарушений гемодинамики нет, временная ЭКС не требуется.

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса

Это– один из факторов риска смерти от сердечно-сосудистых болезней. Терапии в подавляющем большинстве случаев не требует. Если блокада левой ножки пучка Гиса возникает при инфаркте миокарда (ИМ), на 48-72 часа медики устанавливают электрод для временной ЭКС.

Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса

Если блокада развивается ка кодно из последствий инфаркта миокарда, врачи устанавливают электрод для временной ЭКС. При появлении полной АВ-блокады, даже кратковременной, рекомендована постоянная ЭКС.

Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса

Появляется высокий риск полной АВ-блокады. Лечение заключается во временной, затем постоянной ЭКС.




Наиболее просматриваемые статьи: