Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является проявлением первичного туберкулеза. Очень редко он может быть следствием эндогенной реактивации туберкулезных изменений, ранее имели место во внутригрудных лимфатических узлах. Среди первичных форм туберкулез внутригрудных лимфатических узлов встречается в 80% случаев.

• Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
• Симптомы
• Лечение
• Лимфогематогенная диссеминация
• Неспецифические аденопатии
• Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
• Лимфолейкоз (лимфаденопатия)
• Лимфосаркома (ретикулосаркома)
• Саркоидоз
• Рак

Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Эта форма первичного туберкулеза возникает вследствие попадания МБТ в лимфатические узлы гематогенным или лимфогенным путем, они размножаются и вызывают специфические изменения.

Патоморфология. Различают инфильтративную, опухолевидную и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (по данным рентгенологического обследования). Но инфильтративную форму не всегда легко дифференцировать с опухолевидной, поэтому предложено различать гиперпластические, казеозную и индуративную формы в зависимости от морфологических изменений в пораженных лимфатических узлах. При этом инфильтративной форме соответствует гиперпластическая, опухолевидной — казеозная.

При инфильтративной форме возникает гиперплазия лимфоидной ткани и эпителиоидные бугорки. Сам лимфатический узел увеличен незначительно, преобладает перинодулярное воспаление, т.е. воспалительный процесс выходит за пределы лимфатического узла и распространяется по периферии в легочную ткань.

При опухолевидной форме внутригрудные лимфатические узлы увеличиваются до значительных размеров (до 5 см). Лимфоидная ткань замещается казеозом, но воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы. Индуративная форма характеризуется разрастанием фиброзной ткани с остатками казеозных очагов в лимфатических узлах. Тяжелой является опухолевидная (казеозная) форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Симптомы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обусловлены характером туберкулезного воспаления, локализации поражения — то есть какие группы внутригрудных лимфатических узлов поражаются, объемом поражения — сколько групп лимфатических узлов поражены.

По классификации В. А. Сукенникова с дополнениями Энгеля выделяют следующие группы внутригрудных лимфатических узлов:

• паратрахеальные,
• трахеобронхиальные,
• бронхопульмональные,
• бифуркационные,
• парааортальные.

Симптомы

Температура при опухолевидных и инфильтративной формах может повышаться до 38-39 ° С, а затем длительное время оставаться субфебрильной. У детей возникает "беспричинная" потливость ночью, ухудшается аппетит, у детей раннего возраста появляется кашель как при коклюше или битональный кашель. Кашель чаще беспокоит детей ночью; сначала он сухой, а затем появляется мокрота.

Очень часто наблюдаются параспецифические реакции, особенно узловатая эритема фликтенулёзный конъюнктивит. В связи с вакцинацией детей, проведением химиопрофилактики туберкулеза симптоматика поражения внутригрудных лимфатических узлов стала не очень выраженной, стертой. Температура тела повышается периодически до субфебрильных цифр, кашель неустойчив, иногда бывает покашливание, ухудшение аппетита, умеренная потливость. Параспецифических реакций может не быть.

Распознать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов только с помощью физических методов обследования сложно, поскольку узлы размещены в глубине грудной клетки. Следующие симптомы являются самыми распространенными при осмотре больных.

Визуальные:

Симптом Видергоффера — расширение периферической венозной сетки в I-II межреберье с одной или двух сторон (обусловленный сжатием непарной вены).

Симптом Франка — расширение мелких поверхностных сосудов в верхних участках межлопаточного пространства.

Пальпаторно:

Симптом Петрушки — болезненность при надавливании на остистые отростки III-VII грудных позвонков.

Перкуторные:

Симптом Философова (симптом "чаши") — парастернальное притупление перкуторного звука в І-II межреберье, которое сужается книзу (поражение паратрахеальных лимфатических узлов).

Симптом де ла Кампа — притупление легочного звука в межлопаточной области на уровне II-IV позвонка (поражение бронхолегочных лимфатических узлов).

Симптом Коране — притупление при перкуссии по остистым отросткам ниже I грудного позвонка (у детей 1-2 лет), ниже II грудного позвонка (у детей до 10 лет) и ниже III грудного позвонка (у детей старше 10 лет). Симптом характерен для увеличенных бифуркационных лимфатических узлов.

Аускультативные:

Симптом Д'Эспина — выслушивание бронхофонии на позвоночнике ниже I грудного позвонка.

Симптом Гейбнера — выслушивание над позвоночником (ниже I грудного позвонка) трахеального дыхания.

Важное значение в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов имеет рентгенологическое исследование. При этом нужно проводить исследования в переднезадней и боковых проекциях, поскольку тень лимфатических узлов может скрываться за сердцем и другими органами средостения. Большую роль играет томография трахеобронхиального дерева. Этот метод применяют у детей с жесткими показаниями, только при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме и значительной клинической симптоматике.

Рентгенологически при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов корни легких расширены, имеют нечеткий, размытый внешний контур вследствие инфильтрации легочной ткани. Для опухолевидной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерна более выраженная интенсивность тени корней легких, они имеют выпуклую, волнистую четкую очерченность.

Со стороны крови могут быть такие изменения, как незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ при казеозной форме — лимфопения.

Лечение

Больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов лечат в стационаре. Лечение таких больных затруднено тем, что современные антимикобактериальные препараты проникают в лимфатические узлы в очень незначительных концентрациях. Лучшая эффективность лечения наблюдается у больных инфильтративную форму бронхоаденита.

Больным назначают комплексную, комбинированную терапию (изониазид + рифампицин + Етама бутол или изониазид + рифампицин + пиразинамид) в течение 4-6 месяцев в стационаре. Лечение продолжают в санатории, а затем амбулаторно. Продолжительность на этих этапах составляет 1-1,5 года; назначают два препарата (изониазид + этамбутол или изониазид + этионамид или изониазид + пиразинамид).

Показания к оперативному вмешательству:

• Отсутствие положительных результатов в течение 1,5-2 лет от начала лечения;
• Формирование туберкулемы лимфатических узлов средостения.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах.

Относительно благоприятный —

а) склероз корня легкого с последующим образованием прикорма новых бронхоэктазов. Патологические изменения в бронхах выявляются только при бронхоскопии

б) образование кальцинатов в корнях легких.

Неблагоприятный— прогрессирование процесса.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут возникать осложнения, которые разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: экссудативный плеврит — частое осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из лимфатических узлов на стенку бронха. Сопровождается появлением тяжелого кашля.
Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием специфического эндобронхита. Ателектаз, который может развиваться вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз) или развития специфического эндобронхита (обтурационный ателектаз).

Бронхогенное обсеменение нижних отделов легких, возникающее после перфорации стенки бронха.

Лимфогематогенная диссеминация

Поздние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов развиваются после проведенного курса лечения больных. К ним относятся:

- Прикорневые бронхоэктазы — образуются вследствие склероза корня легкого;

- Отдаленные кровохарканье и легочные кровотечения, которые иногда затрудняют бронхоэктазы;

- Бронхолитиаз (камни бронхов).

Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфоузлов необходимо проводить с патологическими неспецифическими изменениями в корне легкого и средостении. Заболевания, с которыми следует провести дифференциальную диагностику, в значительной степени зависят от возраста больного, что отражено в таблице.

Заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Чаще всего туберкулез внутригрудных лимфатических узлов дифференцируют с неспецифической аденопатией, лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина), лимфолейкозом, лимфосаркомой, саркоидозом, центральным раком легких.

Следует помнить, что поражение внутригрудных лимфатических узлов, как проявление первичного туберкулеза, развивается чаще у детей или подростков. Его основными диагностическими критериями можно считать:

• детский, подростковый возраст, реже — молодые взрослые люди;
• сведения о контакте с больным туберкулезом;
• недавний "вираж" туберкулиновых реакций или гиперергические реакции на туберкулин;
• малосимптомное течение с незначительно выраженными явлениями интоксикации, реже — кашлем; отсутствие признаков сдавления соседних органов;
• нормальные результаты общего анализа крови или небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличенная СОЭ;
• рентгенологически: одно- или двустороннее асимметричное увеличение лимфатических узлов (чаще трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхолегочных), иногда с явлениями периадениту; при поздней диагностике возможные участки обызвествления;
• при бронхоскопии — туберкулезные изменения бронха, лимфобронхиальные свищи;
• выявление микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов, мазках из бронхов.

Неспецифические аденопатии

Они развиваются иногда при вирусных инфекциях, кори, коклюше. У таких детей есть проявления соответствующего инфекционного заболевания, воспаления ЛОР-органов, проявления аллергии. На рентгенограмме, кроме гомогенных теней увеличенных лимфатических узлов, видно диффузное усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах легочных полей, обусловленное интерстициальним отеком. Реакция на туберкулин выражена слабо. При бронхоскопии обнаруживают диффузный неспецифический эндобронхит (при туберкулезе возможно специфическое поражение бронха, лимфобронхиальный свищ). Под влиянием адекватного лечения, десенсибилизирующей терапии наблюдается быстрое обратное развитие процесса.

Диагностические критерии неспецифических аденопатий:

• у детей с неспецифическими аденопатиями в анамнезе отмечают частые ОРВИ, заболевания носоглотки;
• характерны острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, кашель со значительным количеством мокроты;
• рентгенологически наблюдается двустороннее поражение - умеренное увеличение бронхо-пульмональных лимфатических узлов, которые имеют четкие контуры, структура их однородная. В остром периоде отмечают усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах легких, где также может быть обнаружена пневмоническая инфильтрация;
• в результате неспецифической терапии наблюдается быстрое обратное развитие процесса.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

Это заболевание, протекающее с опухолевидным разрастанием лимфатических узлов. Чаще возникает у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, хотя могут болеть и дети. Часто отмечается поражение селезенки печени, костного мозга, придает этому заболеванию системный характер.

Начало заболевания безсимптомное или постепенное с общей слабостью, потливостью, периодически субфебрильной температурой тела, очень напоминает туберкулезную интоксикацию. Редко начало острое с ознобом, высокой температурой тела, болями в пояснице. Иногда такие больные жалуются на боль в груди, конечностях, кашель похудения. Типичным признаком лимфогранулематоза является увеличение периферических лимфатических узлов, чаще всего — шейных. Сначала увеличиваются надключичные, иногда паховые, подмышечные или другие группы лимфатических узлов. Узлы безболезненны при пальпации, не сросшиеся между собой и окружающими тканями, эластичные.

Характерными, хотя непостоянными, признаками этого заболевания являются волноподобный тип лихорадки, зуд кожи, спленомегалия. Классическими изменениями гемограммы является нормохромная анемия, лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия и моноцитоз, на поздних стадиях — лейкопения, увеличенная СОЭ. Туберкулиновые пробы преимущественно негативные.

На рентгенограмме обнаруживают увеличенные лимфатические узлы преимущественно передне-верхнего средостения, симметрично с обеих сторон, что создает картину "фабричного трубы". Реже поражения асимметричное. Тени увеличенных лимфатических узлов гомогенные, с четкими контурами.

Иногда, как и при туберкулезе, развиваются ателектаз, плеврит. Диагноз подтверждают результаты гистологического исследования биопсийного материала пораженного периферического лимфатического узла, в котором обнаруживают клетки Березовского - Штернберга.

Симптомы, характерные для туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и лимфогранулематоза:

• острое или постепенное начало,
• потеря массы тела,
• слабость,
• быстрая утомляемость,
• повышение температуры тела,
• кашель сухой или с выделением слизисто-гнойной мокроты,
• потливость,
• увеличение лимфатических узлов на рентгенограмме.

Диагностические критерии лимфогранулематоза:

• характерна триада клинических симптомов: волнообразный тип гектической лихорадки, профузное потоотделение, кожный зуд. У больных также появляется боль в груди, конечностях и суставах, землисто-желтоватый цвет кожи; увеличивается селезенка;

• увеличение периферических лимфатических узлов (чаще шейных); в 90-95% случаев одновременно поражаются внутригрудные и периферические лимфатические узлы (чаще шейные и надключичные). В отличие от туберкулеза они могут достигать значительных размеров, эластичные, подвижные, безболезненные, не подвержены гнойного расплавления, очень плотные, не спаяны с кожей ("картофель в мешках", по выражению А. А. Киселя);

• может возникать сдавление верхней полой вены, проявляется тяжелой одышкой, цианозом, одутловатость лица, набуханием вен шеи;

• часто протекает с отрицательной туберкулиновой реакцией за счет иммунологической недостаточности (даже если заболевание предшествовала положительная чувствительность к туберкулину);

• в анализе крови — анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, прогрессирующая лимфопения, гиперэозинофилия. Для туберкулеза не характерны изменения со стороны эритроцитов, наблюдается лимфоцитоз;

• при лимфогранулематозе чаще поражаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы переднего и среднего средостения, симметрично с обеих сторон (симптом "фабричного трубы"). Рентгенологически они имеют вид однородного конгломерата, имеет четкие, крупные волнистые контуры. Отсутствует перифокальной воспаление вокруг узлов;

• основной метод диагностики — пункция или биопсия лимфатического узла. При цитологическом исследовании биоптата в увеличенных периферических лимфатических узлах обнаруживают полиморфизм клеток: лимфоциты, нейтрофилы, плазмоциты, базофилы, эозинофилы, гигантские многоядерные клетки Березовского-Штернберга (они верифицируют диагноз).

Лимфолейкоз (лимфаденопатия)

Основой болезни является гиперплазия и лимфатическая метаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга). При этом заболевании внутригрудные лимфатические узлы увеличены и имеющиеся симптомы интоксикации, напоминает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Однако эта болезнь редко развивается у детей.

В начальном периоде хронический лимфолейкоз имеет бессимптомное течение. Случайно обнаруживают увеличение многих групп периферических лимфатических узлов. В дальнейшем развиваются явления интоксикации (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение аппетита). Периферические лимфатические узлы тестообразной консистенции, не сросшиеся между собой и кожей, безболезненны. Одновременно увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы. Они однородны, с четкими полициклическими контурами, образуют крупные конгломераты.

Диагностические критерии лимфолейкоза:

• чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет и старше;
• клинические проявления разнообразны, что обусловлено стадийностью течения и наличием различных клинико-гематологических вариантов болезни;
• в большинстве случаев лимфолейкоз начинается медленно, имеет длительный латентный ход;
• постепенно развивается второй период болезни, который характеризуется генерализованным увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени;
• симптомы интоксикации (повышение температуры, потливость, слабость, анорексия) нарастают постепенно с одновременным увеличением периферических лимфатических узлов;
• появляется кожный зуд (обусловлена ​​разрушением лейкоцитов и наполнением организма продуктами нуклеиновых соединений);
• отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек вследствие анемии;
• периферические лимфатические узлы увеличиваются в различных участках тела, имеют значительные размеры (с грецкий орех или куриное яйцо), эластично-тестоватой консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с кожей;
• важный признак — увеличение, плотность печени, селезенки;
• в крови обнаруживается значительный лейкоцитоз (от 30x109 / л до 250x107л лейкоцитов), лимфоцитоз (до 95%), с появлением юных и патологических форм (лимфобласты), тромбоцитопения, растущая анемия (следствие угнетение эритропоэза и скрытого гемолиза);
• рентгенологически — увеличение тени лимфатических узлов в корнях лёгкого и средостения, которая имеет четкие контуры; для лимфолейкоза характерно поражение всех групп внутренне грудных лимфатических узлов, которые достигают больших размеров и формируют крупные симметричные конгломераты с четкими контурами
• основной метод диагностики (особенно при алейкемической форме лимфолейкоза, когда отсутствуют характерные изменения в крови) — пункция костного мозга, которая выявляет наличие его лимфоидной метаплазии.

Лимфосаркома (ретикулосаркома)

Это гиперпластическая опухоль, происходящая из ретикулярных клеток лимфатических узлов и характеризующаяся агрессивным, инфильтративным ростом.

Первичная лимфосаркома может возникать в любом возрасте, в том числе и у детей. Развивается общая слабость, похудание при нормальной температуре тела. Состояние пациента быстро ухудшается. В гемограмме обнаруживают лимфопению, анемию, увеличенную СОЭ, порой лейкоцитоз. Возможно увеличение определенных групп периферических лимфатических узлов. На начальных стадиях они болезненны, различной плотности, не беспокоят больного. При прогрессировании процесса лимфатические узлы образуют конгломераты, становятся деревянистые-твердыми, инфильтрующегося окружающие ткани, иногда прорастают в кожу, образуя язвы. Частым симптомом является спленомегалия. Туберкулиновые пробы отрицательны, что бывает чрезвычайно редко при первичных формах туберкулеза.

На рентгенограмме видно значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы с одной или двух сторон, с резкими контурами, размер которых быстро увеличивается. На поздних стадиях отмечается изнурительный сухой кашель, одышка, боль в груди. Может развиться синдром сдавления верхней полой вены (одышка, цианоз, расширение подкожных вен грудной клетки, отек шеи, лица). Таких симптомов при туберкулезе не бывает. Процесс часто осложняется плевритом.

Для подтверждения диагноза выполняют биопсию увеличенного периферического лимфатического узла, трансбронхиальную пункцию, цитологическое исследование плеврального экссудата.

Диагностические критерии лимфосаркомы (ретикулосаркомы):

• лимфосаркоматозные элементы прорастают в капсулу лимфатических узлов, проникают в соседние ткани и органы, тем самым вызывая явления компрессии. Поэтому у больных часто отмечаются одышка, приступы сухого кашля, сильная боль в груди, цианоз, отек лица и шеи;
• быстро развивается кахексия;
• температура тела длительное время остается нормальной;
• увеличены периферические лимфатические узлы плотные, безболезненные, образуются крупные конгломераты (отмечается их быстрый рост);
• в анализе крови обнаруживается гипохромная анемия, незначительный лейкоцитоз со сдвигом паличкоядерных нейтрофилов, лимфопения, резко повышенная СОЭ;
• для лимфосаркомы и ретикулосаркомы характерна отрицательная туберкулиновая реакция;
• рентгенологически определяется значительное двустороннее увеличение всех групп внутригрудных лимфатических узлов (аденопатия), которые имеют выраженную четкую бугристость контуров, отсутствие вокруг них перифокального воспаления;
• при цитологическом исследовании пунктата периферических лимфатических узлов оказывается большое количество лимфоидных элементов (до 98%) с большими ядрами;
• рост опухоли быстрый.

Саркоидоз

Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шаумана) — это системное заболевание (гранулематоз) неясной этиологии и патогенеза, что проявляется наличием в органах и тканях эпителиоидных гранулем без казеоза с тенденцией к рассасывания или образования гиалиновой соединительной ткани, со склонностью к доброкачественному течению. Дифференцировать туберкулез внутригрудных лимфоузлов надо с I стадией саркоидоза, когда поражаются только внутригрудные лимфатические узлы. Саркоидозом чаще болеют женщины 20-45 лет. Встречается заболевание и у детей старшего возраста и подростков.

Симптомы саркоидоза разносторонние. Начало его может быть бессимптомным, острым, подострым или постепенным. Чаще всего заболевание обнаруживают случайно во время профилактического флюорографического обследования. В других случаях постепенно развивается небольшая одышка, сухой кашель, слабость, субфебрильная температура тела.

При рентгенологическом обследовании обнаруживают внутригрудную аденопатию, для которой, в отличие от туберкулеза, свойственное симметричное увеличение бронхолегочных лимфатических узлов. Контуры лимфатических узлов четкие, полициклические, проходимость бронхов не нарушена.

При саркоидозе возможно поражение других органов:

• глаз,
• слюнных, слезных желез,
• кожи,
• сердца,
• почек,
• печени,
• периферических лимфатических узлов.

В периферической крови чаще выявляют лейкопению, лимфопению, моноцитоз, нормальную или незначительно увеличенную СОЭ или изменений гемограммы нет.
При бронхоскопии характерным считают расширение сосудов слизистой оболочки бронха в виде нежной сеточки. Реже на слизистой оболочке бронха находят саркоидных бугорки. С целью дифференциальной диагностики проводят биопсию увеличенного периферического лимфатического узла или трансбронхиальной пункцию. При гистологическом исследовании находят эпителиоидно-клеточную гранулему без казеоза.

Диагностические критерии саркоидоза:

• чаще течение бессимптомно. Проявления интоксикации не характерны. Заболевание выявляют случайно при рентгенологическом обследовании;
• постепенное развитие заболевания характеризуется малосимптомной клиникой. Отмечаются одышка, сухой кашель, боль в груди. Иногда один или два симптома — единственные проявления саркоидоза протяжении многих месяцев (лет), исчезают и появляются вновь;
• при остром начале имеющийся синдром Лефгрена — повышение температуры тела до 38-39 ° С, узловатая эритема, припухлость и боль в суставах, двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
• как правило, туберкулиновые пробы отрицательны, а положительная реакция Квейма — Никерсон;
• типичным, хотя и редким, является симптом Герфорд (Хеерфорда) — сочетание паротита с увеитом и иридоциклитом;
• в костях кистей и стоп иногда можно обнаружить мелкие кистозные полости;
• в крови отмечается лейкопения, лимфопения, эозинофилия, моноцитоз, снижение альбуминов, увеличение глобулинов и кальция; коэффициент А / Г <1;
• рентгенологическая картина I стадии саркоидоза характеризуется двусторонним симметричным увеличением, главным образом, бронхолегочных лимфатических узлов, их значительной отграниченностью. Вследствие этого тень корня легких увеличивается и удлиняется. Степень увеличения значительная, внешние контуры бугристые, полициклические; узлы не имеют тенденции к слиянию. Легочный рисунок вокруг пораженных внутригрудных лимфоузлов не изменен, нет признаков компрессии органов средостения.

Рак

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов нужно дифференцировать с центральным раком легких. Оба заболевания могут иметь одинаковые клинические проявления и рентгенологические изменения (патологические тени в области корня легкого).

Диагностические критерии рака:

• рак легкого возникает преимущественно у мужчин 40 лет и старше;

• для рака более характерен бронхо-легочно-плевральный синдром, чем симптомы интоксикации;

• прогрессирующее течение;

• иногда отмечается увеличение надключичных лимфатических узлов с соответствующей стороны, куда метастазирует опухоль;

• в общем анализе крови определяется лейкоцитоз, значительно увеличена СОЭ, анемия;

• рентгенологически при раке тень корня легкого имеет четкие полициклические контуры, имеется перибронхиальная инфильтрация (различной длины тени, не утончаются к периферии);

• решающее значение имеют результаты бронхоскопического исследования. Часто видно сужение просвета бронха.