Дефицит гуморального (В-звена) иммунитета

Составляет 50—70% общего количества первичных иммунодефицитов.

1.Сцепленная с Х-хромосомой агама (гипогамма) глобулинемия (Брутона).

Специфический дефект. Отсутствие В-клеток, низкие уровни всех Ig. Дефект цитоплазматической тирозинкиназы (семейство Scr) – трансдуктора сигнала в ядро В-клетки для его активации и превращения в плазматическую клетку.

Локализация дефекта в хромосоме: Xq 21.3 – 22(b+k).

Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких, приносовых пазух, среднего уха, кожи, центральной нервной системы, синуситом, пневмонией, менингитом, отитом, вызванными Streptococcus, Haemophilus, Staphylococcus, Pseudomonas и др. Начало заболевания, как правило, регистрируется на 5-9м месяце жизни, когда материнский IgG перестает защищать организм ребенка.

Заболевание встречается редко (1:50 000), имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики; при сборе семейного анамнеза очень важно уточнить, не было ли подобных заболеваний у представителей мужской линии.

Течение заболевания тяжелое, с частыми рецидивами. Важный диагностический симптом – лимфатические узлы, селезенка, печень не реагируют увеличением на воспалительный процесс. Возможно развитие вялотекущего артрита, аллергических реакций на антибиотики, медленно прогрессирующих неврологических заболеваний; злокачественной лимфомы.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 

• очень низкие уровни всех классов Ig (G, M, A, D и Е); 
•  отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов; 
• отсутствие терминальных центров и плазматических клеток в лимфатических узлах; 
•  отсутствие или гипоплазию миндалин; 
•  сохранную функцию Т-лимфоцитов.

При этом заболевании выявляются пре-В-клетки, но они не способны дифференцироваться в зрелые В-лимфоциты вследствие мутации гена тирозинкиназы – важного белка, участвующего в трансдукции сигнала при созревании В-лимфоцита.

Лечение. Постоянная заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения (ВИГ) в дозе 200—600 мг/кг массы тела в месяц. Контроль эффективности – уровень IgG не менее 3 г/л. Антибактериальная терапия.

2.Общий вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная гипогаммаглобулинемия).

Специфический дефект. Снижение уровня IgM, IgA, IgG. Количество В-лимфоцитов в норме или несколько снижено. Дефицит антителообразования. Часто обнаруживаются дефекты функции Т-лимфоцитов.

Локализация дефекта в хромосоме: 6р21.3.

Клинические особенности. По клинической картине очень напоминает гипогаммаглобулинемию Брутона (рецидивирующая пиогенная инфекция легких), однако основное отличие состоит в том, что начало заболевания, отмечается не в детском возрасте, а, как правило, на 15-35м году жизни. Наблюдаются болезни желудка и кишок. Болеют представители обоего пола.

При иммунолабораторном обследовании выявляют:

• нормальное или несколько сниженное содержание циркулирующих В-лимфоцитов; 
• снижение синтеза и/или секреции иммуноглобулинов, что проявляется снижением уровня сывороточных Ig; 
•  Т-клеточное звено, как правило, сохранное, однако в некоторых случаях отмечается снижение уровня Т-хелперов и повышение уровня Т-супрессоров.

В 25–30% случаев отмечаются следующие дополнительные симптомы: 

• мальабсорбция с частым нарушением всасывания цианкобаламина (витамина В12); 
• наличие лямблиоза;
• непереносимость лактозы; 
•  аномалии ворсинок тонкой кишки.

У больных с общей вариабельной гипоиммуноглобулинемией часто развивается аутоиммунна я патология.

Лечение симптоматическое. Внутривенное введение иммуноглобулина – 200-400 мг/кг массы тела 1 раз в 3-4 недели; антибактериальные препараты. Имеются данные об эффективности применения миелопида.

3.Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (т.н. медленный иммунологический старт).

Специфический дефект: низкие уровни Ig.

Клинические особенности. Рецидивирующие гнойные заболевания, в семьях – часто иммунодефицит. Начало заболевания с 3-5 месяцев до 2-4 лет. Заболевание характеризуется тем, что здоровый (чаще всего 5-6-месячный) ребенок внезапно, без видимых причин начинает бо-леть рецидивирующими пиогенными инфекциями почки, дыхательных путей. Обусловлено это тем, что материнский IgG, который ребенок получил через плаценту, к данному возрасту уже катаболизировался, а продукция собственного IgG “запаздывает”. Такое “естественное иммунодефицитное состояние” встречается у 5-8% грудных детей и обычно проходит к 1,5-4 годам. Характерно наличие неизмененных лимфатических узлов и миндалин.

Лечение. Показана симптоматическая заместительная терапия ВИГ.

4.Избирательный (селективный) дефицит иммуноглобулинов (дисгаммаглобулинемия).

Специфический дефект: снижение уровня Ig.

Клинические особенности. Заболевание обусловлено снижением в сыворотке крови уровня одного-двух, но не трех основных классов Ig при нормальном или повышенном содержании других. Чаще всего встречается селективный дефицит IgA (1:500-700 человек) и редко IgG и IgM.

Наиболее тяжелые клинические проявления наблюдаются при снижении уровня IgG2. Могут болеть взрослые.

Дефицит IgA в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако у некоторых больных создает большие проблемы, особенно, если сочетается с дефицитом продукции IgG. У таких больных часто наблюдается развитие аллергических заболеваний, аутоиммунной патологии, рецидивирующей инфекционной патологии верхних дыхательных путей, хронической патологии органов пищеварительного тракта, злокачественных новообразований.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) следы IgA при нормальном или сниженном уровне IgG; 2) нормальный или повышенный уровень сывороточного IgM; 3) количество В-лимфоцитов в пределах нормы; 4) снижение количества Т-хелперов и повышение Т-супрессоров у некоторых больных. Причина этого иммунодефицита может быть связана с нарушением переключения синтеза с IgG на IgA.

Лечение. Показано применение антибиотиков, заместительная терапия внутривенными препаратами иммуноглобулинов, При этом следует соблюдать осторожность из-за возможности развития анафилактического шока, так как у таких больных могут продуцироваться анти-IgA-антитела. Для заместительной терапии в таких случаях следует использовать препараты, не содержащие IgA. Имеются данные об эффективности миелопида.

Во всех случаях назначения заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• Доза препарата-200-400 мг/кг массы тела при частоте введения 1 раз в 3-4 недели.
• Контроль достаточности дозы – уровень IgG в периферической крови больного должен быть не ниже 3 г/л.
•  Заместительное лечение должно быть длительным.