Неинвазивная вентиляция легких

В последнее десятилетие неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) стала терапией первой линии острой дыхательной недостаточности (ОДН) при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), кардиогенном отеке легких. Активно изучается возможность применения НИВЛ при пневмониях, ОРДС, бронхиальной астме, нейромышечных заболеваниях, травмах грудной клетки, для лечения послеоперационной дыхательной недостаточности или в качестве одного из вариантов прекращения ИВЛ, хотя в этих случаях полученные результаты лечения дыхательной недостаточности – не однозначны.

Преимуществами НИВЛ, по сравнению с инвазивным методами ИВЛ (интубация, трахеостомия), заключается в том, что пациент сохраняет нормальные физиологические функции, такие как кашель, речь, глотание, самостоятельный прием пищи, позволяет избежать рисков, связанных с интубацией трахеи и травмой гортани, а также снизить вероятность инфицирования дыхательных путей. Половина успеха в проведении НИВЛ – провести правильный отбор пациентов.

Структура легких

Показания

  • Наличие нескольких или одного из признаков ОДН: обратимая гипоксемия, одышка в покое > 25/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH 7,20-7,35, PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст;
  • Наличие ясного сознания у больного и его готовность его сотрудничать с врачом;
  • Ясные перспективы, что проведение НИВЛ стабилизирует состояние пациента в течение ближайших часов или нескольких суток.
  • Нежелание пациента сотрудничать с медицинским персоналом;
  • Нарушения сознания (кома, сопор или ажитация);
  • Тяжелая гипоксемия, резистентная к оксигенотерапии;
  • Остановка дыхания или ее вероятность;
  • Обильный трахеальный секрет и неспособность больного к его откашливанию (например, при наличии брохоэктазов, абсцесса);
  • Опухоли головы и шеи;
  • Повреждения лицевого скелета;
  • Невозможность плотного прилегания лицевой маски, что ведет к значительным утечкам воздуха.

Противопоказания

  • Нежелание пациента сотрудничать с медицинским персоналом;
  • Нарушения сознания (кома, сопор или ажитация);
  • Тяжелая гипоксемия, резистентная к оксигенотерапии;
  • Остановка дыхания или ее вероятность;
  • Обильный трахеальный секрет и неспособность больного к его откашливанию (например, при наличии брохоэктазов, абсцесса);
  • Опухоли головы и шеи;
  • Повреждения лицевого скелета;
  • Невозможность плотного прилегания лицевой маски, что ведет к значительным утечкам воздуха.

Аппаратура для проведения НИВЛ

При проведении НИВЛ значительная утечка газовой смеси неизбежна, и поэтому желательно использовать респираторы, которые имеют опцию неинвазивной вентиляции легких. Конструкции аппаратов ИВЛ и алгоритм их использования сильно различаются у разных изготовителей. Воспользуйтесь инструкцией к респиратору, чтобы обеспечить правильную работу аппарата в режиме НИВЛ. Отметим, что необходимости в увлажнении дыхательной смеси при проведении НИВЛ нет.

Мониторинг

Проводится стандартный мониторинг: SpO2, ЧСС, частота дыхания, неинвазивное АД, ЭКГ. Капнографический контроль не эффективен, так как утечки газовой смеси слишком велики. Определение газов артериальной крови и параметры КОС: если такая возможность имеется, должны быть взяты через час после начала НИВЛ, чтобы подтвердить эффективность проводимой терапии.

Начало проведения НИВЛ

Даже при тщательном отборе пациентов достаточно часто НИВЛ оказывается неэффективной или непереносимой больным процедурой. Нужно быть готовым для проведения инвазивной вентиляции. Набор для интубации трахеи должен быть приготовлен заранее.

Порядок проведения:

  • Больной, по возможности, должен находиться в сидячем или полусидячем положении;
  • Важно до начала проведения НИВЛ успокоить пациента, объяснить цель и порядок выполнения всех манипуляций;
  • Пациент должен сохранять возможность самостоятельно прекратить НИВЛ (например, в случае рвоты снять маску);
  • Первые 30-60 минут проведения НИВЛ имеют определяющее значение для конечного успеха процедуры. Поэтому все манипуляции должны выполняться под непосредственным контролем врача.
  • Установите маску. Чаще всего НИВЛ проводится через специальные лицевые или носовые маски. Причем в первые 24 часа настоятельно рекомендуется применять лицевую маску. Необходимо подобрать маску такого размера, чтобы она была комфортна для пациента и обеспечивала минимальную утечку газовой смеси. Чтобы было легче адаптировать пациента к маске и ИВЛ, в начале процедуры маска удерживается на лице пациентом или врачом без фиксации ее ремнями. И убеждаются, что утечка газовой смеси не слишком велика. При необходимости, применяют маску другого размера. Маска осторожно фиксируется ремнями. Ремни должны быть достаточно жестко закреплены, чтобы предотвратить утечки, но в то же время иметь достаточную слабину, чтобы позволить пропустить 1 или 2 пальца между лицом и ремнями. Избыточное давление ремнями закономерно увеличивает риск некроза и пролежней кожи лица;

Проведение НИВЛ в режиме CPAP

У пациентов с отеком легких НИВЛ в режиме непрерывного положительного давления в дыхательных путях – CPAP (continuous positive airway pressure) является методом выбора, позволяя быстро уменьшить или ликвидировать гипоксемию. Но вообще CPAP применяют практически при любых заболеваниях, где традиционная оксигенотерапия через носовые канюли или маску, оказывается недостаточно эффективной. Напомним, что в этом режиме больной дышит самостоятельно.

Порядок проведения:

  • Включите аппарат ИВЛ в режиме НИВЛ и CPAP;
  • Установите поток поддержки вдоха, если он не устанавливается аппаратом автоматически, не меньше 60-80 л/ мин;
  • Триггер аппарата следует отключить;
  • Обеспечьте подачу газовой смеси с высокой концентрацией кислорода (FiO2 80-100%);
  • Установите минимальный уровень давления PEEP ( 2-3 см вод. ст.) и после 2-5 минут вдыхания смеси, увеличьте давление на 2 см вод. ст. Выжидаем приблизительно 5 минут и оцениваем
  • состояние больного, сатурацию, частоту дыхания. При необходимости, продолжают подбор оптимального давления и концентрации кислорода в смеси, чтобы SpO2 >90% но < 98%, а FiO2 < 60%. А значения PEEP будет находиться в пределах 5-12 см вод. ст. Напомним, что кислород, если FiO2 <40%, не оказывает повреждающего действия на легкие при любой продолжительности воздействия. В случае неэффективности указанных мероприятий рассмотреть целесообразность интубации трахеи или продолжить НИВЛ в режиме Biphasic positive airway pressure.

Проведение НИВЛ в режиме BIPAP

Двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (Biphasic positive airway pressure – BIPAP) на сегодняшний день самый распространенный способ поддержки при НИВЛ. BIPAP является методом выбора у пациентов с обострением ХОБЛ, пневмониями.

Данный режим неинвазивной вентиляции достаточно эффективно разгружает дыхательные мышцы, увеличивает дыхательный объем, уменьшает частоту дыхания, что приводит к улучшению оксигенации, снижению гиперкапнии, и уменьшению одышки. Синонимами режима BIPAP являются: Duo-PAP, Bi-vent, ARPV/ Biphasic, Bilevel, SPAP и др. Как известно, в этом режиме дыхательный объем принудительного вдоха обеспечивается за счет разницы между высоким положительным давлением в дыхательных путях (IPAP) и низким (EPAP), которое является синонимом PEEP. В этом режиме больной также сохраняет способность дышать самостоятельно в любой фазе дыхательного цикла, что, собственно, и делает BIPAP столь привлекательным.

В большинстве современных моделей респираторов самостоятельный вдох пациента может быть поддержан увеличением давления – режим PS (pressure support). Названия могут быть разными: ASB (Assisted Spontaneous Breathing) для большинства моделей или «PSV» (Pressure support ventilation») на аппаратах фирмы Dräger. Сокращенное наименование режима вентиляции BIPAP + PS. Отмети, что в отличие от инвазивной ИВЛ, где для преодоления сопротивления эндотрахельной трубки требуются весьма значительные значения давления поддержки, для НИВЛ, чтобы обеспечить оптимальный объем вдоха (5-8 мл/кг), часто достаточно PS 4-6 см вод. ст.

Порядок проведения вентиляции

  • Включите аппарат ИВЛ в режиме НИВЛ и BIPAP или BIPAP + PS;
  • Установите максимальные значения концентрации кислорода (FiO2 100%);
  • Установите чувствительность триггера от 1 до 2 л/мин или от -1 до -2 см вод. ст;
  • Задайте начальный уровень EPAP (PEEP) 4 см вод. ст. и IPAP 10 см вод. ст. (на 6 см вод. ст. выше EPAP), установите частоту дыхания 12-16 вдохов /минуту, и начните вентиляцию;
  • Постепенно увеличивая (на 1-2 см вод. ст. за 3-5 минут) уровень давления IPAP, добейтесь среднего объема принудительного вдоха 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного, и уровня SpO2 >90% но < 98%, при FiO2 < 60%. В любом случае уровень IPAP не должен быть выше 20 см вод. ст;
  • Если аппарат поддерживает спонтанный вдох пациента, устанавливаем PSV на таком уровне, чтобы дыхательный объем находился в пределах 5-8 мл/кг, а частота дыхания – не выше 25 в мин.
  • Эффективность НИВЛ оценивают через 1-2 часа после начала вентиляции по общеизвестным клиническим критериям и лабораторным тестам:
  • Снижение PaCO2 > чем на 8 мм рт. ст;
  • Повышение рН > 0,06 от исходного уровня;
  • Отмечается коррекция дыхательного ацидоза.

Эффективность НИВЛ

  • Эффективность НИВЛ оценивают через 1-2 часа после начала вентиляции по общеизвестным клиническим критериям и лабораторным тестам:
  • Снижение PaCO2 > чем на 8 мм рт. ст;
  • Повышение рН > 0,06 от исходного уровня;
  • Отмечается коррекция дыхательного ацидоза.

Неэффективность НИВЛ

У некоторых больных НИВЛ может оказаться неэффективной. Может потребоваться проведение экстренной интубации и проведение инвазивной вентиляции легких.

Критерии для проведения интубации (любой пункт из следующих):

  • Остановка дыхания;
  • Потеря сознания с возникновением дыхательных пауз;
  • Судорожное дыхание;
  • Психомоторное возбуждение требующее седации;
  • Прогрессирующее снижение уровня сознания;
  • Снижение систолического артериального давления ниже 70 мм рт. ст;
  • Частота дыхания более 35 вдохов / мин;
  • Прогрессирующее снижение рН менее 7,30;
  • Не удалось достигнуть приемлемого уровня оксигенации (PaO2 менее 45 мм рт. ст., SpO2 <90%).

Прекращение НИВЛ

Продолжительность НИВЛ, в зависимости от клинической ситуации, сильно варьирует от нескольких часов до нескольких дней.

В отличие от инвазивной ИВЛ, в проведении НИВЛ возможны перерывы на прием пищи, медикаментов, проведение ингаляционной терапии и т.д. Однако в первые сутки проведения НИВЛ жела-тельно максимально ограничить любые перерывы в вентиляции – это улучшает результаты терапии. Клиническое улучшение и стабильность состояния пациента являются наиболее важными факторами в определении того, когда НИВЛ может быть безопасно прекращена. Часто пациенты сами определяют этот момент.

Осложнения при проведении НИВЛ

Осаднения и мацерация кожи лица в местах, где ее сдавливают края маски, встречаются достаточно часто. Повреждения обычно носят поверхностный характер, и заживают в течение нескольких дней после прекращения НИВЛ. Перерастяжение желудка воздухом встречаются редко, устраняется введением желудочного зонда.




Наиболее просматриваемые статьи: