Невриты верхних и нижних конечностей

Неврит подкрыльцового нерва

Причиной поражения является чаще травма: огнестрельные ранения, переломы и вывихи плеча, сдавление нерва костылем, длительное неправильное положение плеча во время сна или наркоза и др.

Клиническая картина. Больной не может поднять руку в сторону до горизонтального уровня, наступают атрофия дельтовидной мышцы и разболтанность в плечевом суставе, нарушение чувствительности по наружной поверхности в верхней трети плеча.

Неврит лучевого нерва

Среди нервов верхней конечности лучевой поражается чаще других.

Этиология. Часто нерв пережимается во время сна, когда больной спит на твердом, положив руку под голову или под туловище, в основном при очень глубоком сне, связанном обычно с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломе плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Реже причиной является инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем).

Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. При его патологии в подмышечной ямке и верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц, что проявляется следующим: при поднимании руки вперед кисть свисает; I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение I пальца, наложение III пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке; ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный и снижается карпорадиальный рефлексы. Нарушена чувствительность на коже I, II и частично III пальцев кисти, исключая концевые фаланги. В этой зоне нерезко выражены парестезии (ползание мурашек, онемение).

При поражении лучевого нерва в средней трети плеча сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече; обнаруживаются все остальные признаки высокого поражения нерва. При локализации патологии нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти, пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Следующие диагностические тесты позволяют обнаружить поражение лучевого нерва:

• в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца;
• в положении тылом раскрытой кисти на плоскости невозможно отведение I пальца;
• в положении кисти на столе ладонью вниз не удается положить III палец на соседние пальцы;
• кисти прижаты ладонями друг к другу - при разведении пальцев на пораженной кисти они не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Неврит локтевого нерва

По частоте поражений нервов на руке занимает второе место.

Этиология. Наиболее часто это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у работающих с опорой локтями о письменный стол, станок, верстак или при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресла (обычно это бывает у истощенных людей). Изолированное поражение нерва может быть при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при острых инфекциях, в частности сыпном и брюшном тифе и др.

Клиническая картина. Возникают онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также медиальной поверхности кисти до уровня запястья, снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую лапу». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V, IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти - межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Прибегают к специальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью; 2) при плотно прилегаюшей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможно разведение и приведение пальцев, особенно IV и V; 4) при пробе с полоской бумаги она не удерживается выпрямленным I пальцем, происходит сгибание концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом).

По ходу локтевого нерва имеется несколько участков, на уровне которых может формироваться поражение по типу туннельной невропатии (компрессионно-ишемическая невропатия). Первый такой участок под коллатеральной связкой, натянутой между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости. Клинически проявляется болью и парестезиями в локтевой половине кисти, IV-V пальцах, слабостью, иногда атрофией мелких мышц кисти. Второе место туннеля - на уровне гороховидной или крючковидной кости, при невропатии здесь развиваются гипотрофия и слабость межкостных мышц, червеобразных мышц III-IV пальцев, приводящей мышцы I пальца, иногда и мышц, приводящих V палец; при этом боли может не быть или она распространяется на всю кисть.

Неврит срединного нерва

Изолированное его поражение встречается реже, чем локтевого.

Этиология. Травмы верхних конечностей, при внутривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др.

Клиническая картина. Боль в пальцах, обычно выраженная и с каузалгическими чертами, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Нарушается пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетлива атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем - это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III и половины IV пальцев. Основные тесты для выявления двигательных расстройств:

• при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются;
• при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются;
• больной не может вращать один палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных пальцах;
• нарушено противопоставление I и V пальцев.

Некоторую самостоятельность клиники имеет туннельная невропатия срединного нерва с синдромом запястного канала.

Придавливание нерва к костным выступам или ущемление в узких каналах с твердыми стенками ведет к развитию туннельной невропатии. Наиболее часто наблюдается компрессия срединного нерва в запястном канале. Она чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели, работа с отбойным молотком и др.). Склонность к развитию туннельной невропатии срединного нерва отмечается у лиц, страдающих соматическими заболеваниями, которые проявляются метаболическими невропатиями (сахарный диабет, уремия).

Синдром запястного канала может развиваться при ревматоидном артрите, гипотиреозе, амилоидозе, акромегалии, мукополисахаридозах, при проведении гемодиализа.

Клинически проявляется онемением и парестезиями I, II, III пальцев кисти. Вначале онемение носит преходящий характер, а в дальнейшем становится постоянным. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава. После движений руками или перемены положения боль проходит. При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникают парестезии в кисти (симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 мин (признак Фалена) усиливает эти симптомы. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей I палец, иногда ее атрофия. Отмечаются электромиографические признаки денервации различной степени выраженности в мышцах, иннервируемых срединным нервом, снижение скорости проведения импульса по его ветвям к кисти.