Клинические особенности и роль НР у пожилых больных с язвенной болезнью

Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Морозов И.А., Чикунова Б.З.

Несмотря на предложенные программы профилактики и раннего выявления язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), появлению новых лекарственных препаратов и методов лечения в последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ЯБЖ и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) по сравнению c ЯБДПК, особенно у пожилых больных.

ЯБЖ и ЯБДПК у пожилых больных и лиц старческого возраста отличаются рядом особенностей. Это касается не только клинических и морфофункциональных, но и этиологических аспектов.

Основными факторами, определяющими особенности клинического течения ЯБ у пожилых лиц, является исходное состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДПК), ишемические гастропатии [3,5,7], на фоне которых развиваются эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны.

Наиболее часто у пожилых больных ЯБ развивается на фоне выраженной дистрофии и атрофии СОЖ, СОДПК [4,7]. При гистологическом исследовании СОЖ и СОДПК определяется уменьшение числа слизеобразующих клеток, выраженные изменения сосудов микроциркуляторного русла собственной пластинки СОЖ, пропитывание СОЖ, СОДПК эритроцитами, обеднение клеточными элементами собственной пластинки СОЖ, участки склероза и фиброза.

Возрастные особенности, выраженные дистрофические и атрофические изменения СОЖ и СОДПК, наличие сопутствующих конкурирующих заболеваний меняют не только клиническое течение ЯБ, но и расстановку этиологических акцентов ульцерогенеза у этой категории больных.

Настоящее сообщение подтверждает патогенетическую и клиническую неоднородность ЯБ у пожилых лиц, обязывает клинициста выделять основные патогенетические механизмы возникновения ЯБЖ или ЯБДПК, определять дифференцированный подход к лекарственной терапии, исключать шаблонные схемы лечения [3,7,9].

Констатируя наличие язвенного дефекта в СОЖ и СОДПК у пожилых лиц, объяснить его возникновение с позиций общеизвестных и достаточно хорошо изученных патогенетических механизмов не всегда возможно.

Ряд исследователей считают, что язвы и эрозии у пожилых лиц связаны с нарушением кровообращения в СОЖ и основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения в СОЖ и СОДПК [4,5,6,7,9], изменения в сосудах микроциркуляторного русла и метаболические нарушения. Кислотно-пептический фактор и пилорический хеликобактер (НР) имеют второстепенное значение [4,5].

Материалы и методы

Нами было обследовано 512 больных с ЯБЖ и ЯБДПК в возрасте от 54 до 73 лет.

Дизайн обследования:

• Детализация жалоб, анамнеза, выявление сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ), церебральный атеросклероз, атеросклероз сосудов нижних конечностей, хронической ишемической болезнью органов пищеварения (ХИБОП).
• Объективное обследование больного.
• Исследование клинических и биохимических анализов крови, включая показатели липидного спектра крови, показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови по конечному продукту пероксидации - малоновому альдегиду (МДА) [1], вязкости венозной и артериальной крови и плазмы [7,10,11,12], агрегационной способности тромбоцитов [9], коагулограммы.
• ЭГДС с биопсией СОЖ или 12-перстной кишки. (Сопоставление эндоскопической и морфологической картины, составление картограммы желудка).
• Гистологическое исследование СОЖ, выявление НР (уреазный тест, цитологический метод, дыхательный тест).
• Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
• Исследование кислотообразующей функции желудка (Д/час НCl + 24-часовая рН-метрия).
• Холтеровское ЭКГ-мониторирование.
• Оценка гистологических данных при исследовании СОЖ при терапии Н2-блокаторами рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Результаты и обсуждение. У большинства пожилых больных выявлялось от 2 до 9 конкурирующих заболеваний. Наиболее часто встречалась ИБС (62,7%). В связи с тем, что у пожилых больных с ЯБЖ боли чаще всего локализовались в левой половине грудной клетки или за грудиной, требовалось проводить дифференциальную диагностику болевого синдрома. Дифференциальная диагностика загрудинных болей порой была затруднена из-за наличия перехлестных синдромов и нередко требовала проведения Холтеровского мониторирования.

У большинства больных с ЯБЖ и ЯБДПК имелся синдром язвенной диспепсии (ЯД).

Синдром неязвенной диспепсии (НЯД) встречается у пожилых лиц в 64% случаев. Явления НЯД у этих больных, по-видимому, объясняются снижением цифр желудочной секреции, нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженными атрофическими изменениями СОЖ и СОДПК.

При рентгенологическом исследовании у 33% больных была выявлена ГПОД; у 51% - наличие гастроэзофагеального рефлюкса и у 11% - нарушение эвакуаторной функции желудка.

У 79% больных методом внутрижелудочной рН-метрии выявлено снижение кислотообразующей функции желудка до 2,5±0,3 (I - 1,21-2,0).

У пожилых лиц при обострении ЯБЖ Нр выявляется в 22% случаев (1 степень обсемененности). У 58% в период обострения ЯБЖ НР не выявлялся. Обострение ЯБЖ у этой категории больных не всегда совпадало с наличием НР–инфекции. У 20% больных выявлен НР вне обострения ЯБЖ и ЯБДПК.

При изучении процессов ПОЛ отмечалось значительное повышение процессов свободнорадикального окисления липидов (СПОЛ). Содержание МДА у лиц контрольной группы составляло 10,2±0,2 нмоль/л, а у лиц с ЯБЖ - 13,8±0,5 нмоль/л (при норме 10,2±0,2 нмоль/л).

Показатели свертывающей системы крови свидетельствовали о синдроме гиперкоагуляции. Так, константа свертывания (КС) у пожилых лиц с ЯБ составила 19,28±1 (при норме 34,0±2,2). Отмечалось повышение вязкости венозной крови и плазмы.

У 38% больных отмечено увеличение агрегационной способности тромбоцитов от 56,4 до 79,3%. Показатели липидного спектра крови свидетельствовали о выраженной дислипидемии у всех больных с ЯБ, протекающей на фоне ИБС.

В большинстве случаев отмечалось 2-3-кратное повышение общего содержания липидов, а липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - более чем в 3 раза по сравнению с контрольной крупой.

Придерживаясь Маастрихтовских соглашений в случаях выявления НР, терапия ЯБ у пожилых лиц проводилась согласно предложенным рекомендациям.

На фоне проводимой терапии мы отметили следующие морфологические изменения СОЖ и СОЖПК у пожилых больных за 15 лет (период с 1990 по 2005 г.):

Динамика морфологических изменений СОЖ и ДПК у пожилых больных (1990-2000 гг.)

НР- 89 биопсий

• Хроническая язва желудка - 18 больных
• Хронический неактивный умеренно выраженный гастрит - 76 больных
• Фовеолярная гиперплазия - 10 больных
• Эрозии - 23 больных
• Гиперплазиогенные полипы - 4 больных
• Кишечная метаплазия 1 типа - 11 больных
• Кишечная метаплазия 2 типа - 8 больных
• Эзофагит - 12 больных
• ЯБДПК - 8 больных
• Рак желудка - 2 больных

Основная терапия - блокаторы Н2-рецепторов гистамина+периодически ИПП

Динамика морфологических изменений СОЖ и ДПК у пожилых больных (2000-2005 гг.)

НР- 176 биопсий

• Хроническая язва желудка - 39 больных
• Хронический неактивный умеренно выраженный гастрит - 132 больных
• Гиперплазиогенные полипы - 53 больных
• Эрозии - 54 больных
• Фовеолярная гиперплазия - 63 больных
• Тубулярная аденома - 5 больных
• Кишечная метаплазия 1 типа - 26 больных
• Кишечная метаплазия 2 типа - 18 больных
• Эзофагит - 44 больных
• ЯБДПК - 12 больных
• Рак желудка - 11 больных
• Лимфома - 2 больных
• Пищевод Барретта - 3 больных
• Основная терапия - ИПП 20мг/сут. от 3 до 5 лет получали 113 человек

Динамика морфологических изменений СОЖ и ДПК у пожилых больных (2000-2005 гг.)

НР+ 37 биопсий

• Хроническая язва желудка - 5 больных
• Хронический неактивный умеренно выраженный гастрит - 32 больных (из них НР+++ - 2 больных)
• Хронический гастрит с выраженной активностью - 3 больных
• Фовеолярная гиперплазия - 1 больной
• Эрозии - 3 больных
• Гиперплазиогенные полипы - 0
• Кишечная метаплазия 1 типа - 2 больных
• ЯБДПК - 2 больных

Нами отмечено, что на фоне длительного приема ИПП у больных пожилого возраста в слизистой оболочке желудка значительно чаще наблюдается процесс фовеолярной гиперплазии, характеризующийся удлинением желудочных ямок и образованием высоких валиков поверхностного эпителия, а в ряде случаев - формированием гиперплазмиогенных полипов. Скорее всего, причину развития этих гиперпластических процессов следует искать в механизмах регуляции постоянства клеточного состава СОЖ, связанных с регуляцией кислой секреции. Механизмы эти представлены контурами обратной связи, построенными на принципах паракринной регуляции. В них принимают участие такие известные кишечные гормоны, как гастрин, соматостатин, гистамин. Активность гастринпродуцирующих G-клеток желудка, расположенных в антральном отделе, регулируется уровнем кислотности желудочного сока. Повышение кислотности подавляет синтез и высвобождение гастрина, а снижение кислотности желудочного сока ведет к стимуляции продукции гастрина. Как известно, гастрин, с одной стороны, является активатором желудочной секреции, но, с другой стороны, он обладает трофическим действием на эпителий желудочно-кишечного тракта. Длительное подавление кислоты в желудке ведет к постоянному росту секреции гастрина, и факт этот хорошо известен [13]. В результате усиливается трофическое действие гастрина на эпителий желудка, что приводит к развитию в нем гиперпластических процессов. В научной литературе имеются данные о возникновении полипов на слизистой оболочке желудка на фоне длительной поддерживающей терапии омепразолом [14]. Причем в отсутствие НР они развиваются достоверно чаще, чем у инфицированных [15]. Считается, однако, что эти процессы не обладают предраковым потенциалом [16], но требуют динамического наблюдения в дальнейшем.

Заключение. Таким образом, основные клинические особенности ЯБ у пожилых больных могут быть представлены в виде следующих положений:

• Частое поражение желудка (язва желудка -73%, язва 12-перстной кишки - 27%).
• Чаще болеют мужчины, чем женщины (в 3,5 раза).
• Манифестация заболевания и обострений в виде желудочного кровотечения - 52%.
• Наклонность к частым и длительным обострениям - 76%.
• Атипичный болевой синдром или его отсутствие - 78%.
• Сочетание с ГЭРБ- 32%.
• Сочетание с ИБС - 62,7%.
• Отсутствие сезонности обострений - 82%.

И при назначении лекарственной терапии необходимо помнить особенности течения язвенной болезни у пожилых больных, этиопатогенез возникновения язвенного дефекта и тот факт, что на фоне длительного приема ИПП у больных пожилого возраста в слизистой оболочке желудка значительно чаще наблюдается процесс фовеолярной гиперплазии. Все вышеперечисленное приводит к необходимости разработки программы по лечению язвенной болезни у пожилых больных, учитывая данные особенности.

Литература
1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кликун А.Ф. Лабораторное дело. 1988. №11 с.41-46.
2. Балуда В.П., Гольберг Е.Д. Лабораторные методы исследование гомеостаза. Томск, 1980. с.222-230.
3. Кузнецов М.Р., Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Сердечнососудистая хирургия. 1999 №4. с. 35-38.
4. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. Особенности язвенной болезни у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Тер. Архив. 1998 №2 с.9-13.
5. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. Российский. Гастроэнтерологический журнал. 1995 №3 с.1-7.
6. Погромов А.П., Маленевич А.В. Российский. Гастроэнтерологический журнал. 1995 №1 с.3-5.
7. Савельев В.С., Петухов В.А., Кузнецов М.Р. особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни огранов кровообращения и дислипидемии Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999 № 4 с.40-45.
8. Томпсон Г.Б. Руководство по гиперлипидемии. М, 1991. с. 105-115.
9. Циммерман Я.С. Клиническая медицина. 1992 №3 с.65-67.
10. Gamett W.Din. Cardiol. 1994 V. 17. P. 3-10.
11. Gotto A.M. Circulation. 1995 V.92. P. 646-652.
12. Smith H.T., Okubaitis L.A. et al. Hypertension. 1995. V.6. P. 375-382.
13. Schenk B., Kuipers E., Klikenberg-Knol EC et al. Hypergastrinemia during long-term omeprazole therapy: influence of vagal nerve function, gastric emptying and Helicobacter pylori infacion. //Aliment Pharmacol Ther. 1998.V.12.p.605-12.
14. El-Zimaiti HTM, Jackson FW, Graham DY /Fundic gland polyps developing during omeprazole therapy.//Am.J.Gastroentrol 1997.v.92.p 1858-60.
15. Cats A., Schenk B., Bloemena E. Et al. /parietal cell protrucion and fundic glad cysts during omeprazole maintenance treatment.//Hum Pathol. 2000.v.31.N.6.p.684-90.
16. Proton pump inhibitor relabeling for cancer risk not warranted.//FDC Pink 1996.Nov.11. v.58.p.1-2.