Организация медицинской помощи новорожденным в перинатальном центре

Зарубежный опыт и логика развития событий подсказывают необходимость перехода к новой для нашей страны организационной форме охраны материнства и детства - перинатальным центрам.

Эта форма представляется наиболее прогрессивной и перспективной. Ведь интенсивная терапия в таких учреждениях, где концентрируются беременные высокого риска и, следовательно, транспортировка осуществляется in utero, начинается на уровне плода и продолжается непосредственно после рождения в отделении интенсивной терапии. Только одна эта организационная мера позволяет более чем в 2 раза снизить смертность среди новорожденных с очень низкой массой тела.

Известно также, что в нашей стране более половины пациентов, умерших в неонатальном периоде, погибают в 1-е сутки жизни.

Таким образом, организационная стратегия в обсуждаемой проблеме заключается в максимальном приближении высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии к первым минутам и часам жизни.

Хотя первичная помощь и реанимация новорожденным независимо от организационного уровня родовспомогательного учреждения оказывается по единой схеме, тем не менее наибольшие возможности для ее эффективного осуществления имеются в перинатальном центре.

При оказании первичной и реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:

• прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
• оценка состояния ребенка сразу после рождения;
• восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
• восстановление адекватного дыхания;
• восстановление адекватной сердечной деятельности;
• введение медикаментов.

Процесс подготовки включает в себя:

• Создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале и в операционной не ниже 24 °С и установка источника лучистого тепла, заранее нагретого).
• Подготовку реанимационного оборудования, размещенного в операционной и доступного для использования при первой необходимости.
• Объем первичной помощи и реанимации зависит от состояния ребенка сразу после рождения.
• При решении вопроса о начале лечебных мероприятий необходимо оценить выраженность признаков живорожденности, к каковым относятся самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех указанных четырех признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит.
• Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.
• Реанимационные мероприятия заключаются в следующем. После фиксации времени рождения ребенка, помещения его под источник лучистого тепла, обтирания теплой пеленкой новорожденному придают положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку и проводят отсасывание сначала содержимого ротовой полости, затем носовых ходов. При использовании электроотсоса разрежение не должно превышать 0,1 атм. (100 мм рт. ст.). Катетером нельзя касаться задней стенки глотки во избежание асфиксии. Если околоплодные воды окрашены меконием, то отсасывание содержимого ротовой полости и носовых ходов нужно произвести уже при рождении головки, а после рождения ребенка необходимо провести прямую ларингоскопию и санировать трахею через интубационную трубку. Через 5 мин после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии следует провести отсасывание содержимого из желудка.
• Далее производится оценка дыхания. В благоприятном варианте это будет регулярное спонтанное дыхание, что позволяет оценить частоту сердечных сокращений. Если она выше 100 уд/мин, оценивается окраска кожных покровов. В случае цианотичности кожи проводится ингаляция кислорода и продолжается наблюдение за новорожденным.

Если дыхание отсутствует или нерегулярно, то необходимо провести искусственную вентиляцию легких мешком «Амбу» 100% кислородом в течение 15-30 с. Такое же мероприятие проводится и при спонтанном дыхании, но выраженной брадикардии (число сердечных сокращений менее 100 уд/мин).

В большинстве случаев масочная вентиляция эффективна, но она противопоказана при подозрении на диафрагмальную грыжу.

Маску накладывают на лицо ребенка таким образом, чтобы верхняя часть обтуратора легла на переносицу, а нижняя - на подбородок. После проверки герметичности наложения маски необходимо сжать мешок 2-3 раза всей кистью, наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Если экскурсия последней удовлетворительна, необходимо приступить к проведению начального этапа вентиляции при частоте дыхания 40 уд/мин (10 вдохов за 15 с).

В тех случаях, когда масочная искусственная вентиляция легких продолжается более 2 мин, следует ввести в желудок через рот стерильный желудочный зонд № 8 (зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура). Глубина введения равна расстоянию от переносицы до мочки уха и далее - до мечевидного отростка.

С помощью шприца емкостью 20 мл через зонд необходимо плавно отсосать содержимое желудка, после чего зонд фиксируют лейкопластырем на щеке ребенка и оставляют открытым на весь период масочной вентиляции легких. При сохранении вздутия живота после завершения искусственной вентиляции целесообразно оставить зонд в желудке до ликвидации признаков метеоризма.

При двусторонней атрезии хоан, синдроме Пьера Робена, невозможности обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка в ходе масочной вентиляции следует использовать воздуховод, который должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки. Манжета при этом остается на губах ребенка.