Родоразрешение при переношенной беременности

Прежде чем решить вопрос о времени и методе родоразрешения при переношенной беременности, следует оценить наиболее важные факторы риска по анте- и интранатальной патологии.

1. Уточнить срок беременности, наличие и степень перенашивания.

2. Оценить состояние плода, плаценты, патологию оводненности плода (маловодие).

3. Определить биологическую готовность шейки матки к родам.

4. Выяснить акушерскую ситуацию.

Для уточнения предполагаемого срока беременности и даты родов по 1-му дню последней менструации следует выяснить принимала ли женщина контрацептивы, можно ли отнести последние 3 менструальных цикла к нормальным (нормопонирующим, продолжающимся 28 дней). Была ли осмотрена пациентка врачом в ранние сроки беременности, совпадают ли данные УЗ

И с размерами матки, установленными по дате последней менструации, т. е. сопоставить все показатели клинического и параклинического исследований, проведенных в различные сроки беременности. Наиболее точные данные приходятся на сроки до 16 нед беременности.

Оценка состояния плода определяется по совокупности показателей.

Данные УЗИ: размеры плода; толщина и локализация плаценты, степень зрелости, наличие в ней патологических включений; состояние внутриплацентарного кровотока; количество околоплодных вод, их характер. Напомним, что ведущими признаками переношенной беременности являются снижение внутриплацентарного кровотока и маловодие.

Амниоцентез помогает определить степень зрелости плода, признаки мекония в околоплодных водах, что свидетельствует о гипоксии плода. Соотношение лецитин/сфингомиелин 4:1 подтверждает переношенную беременность, хроническую гипоксию плода и риск развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

Исследование сердечной деятельности плода: бесстрессовый тест (изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения). В норме при шевелении плода его ЧСС возрастает. За 30 мин отмечают три и более движений, сопровождающихся ускорением ЧСС на 15 ударов в течение 15 с. Бесстрессовый тест считается положительным. Если в ответ на движения плода ускорение ЧСС возникает менее чем в 80% случаев, тест - сомнительный. Отрицательный результат теста (отсутствие изменений ЧСС при шевелении плода) свидетельствует о его гипоксии.

Оценивают биофизический профиль плода, который включает в себя комплексную оценку данных бесстрессового теста и УЗИ в реальном времени, позволяющих судить о состоянии плода. БФП плода включает пять параметров, оцениваемых по двухбалльной системе. Оценка 6 и более баллов считается удовлетворительной. Иногда добавляют 6-й параметр - зрелость плаценты:

• дыхательные движения. Плод эпизодически совершает дыхательные движения. В норме регистрируют не менее одного эпизода дыхательных движений в течение 30 мин и длительностью 30 с;
• двигательная активность плода. Плод должен совершать не менее трех генерализованных движений в течение 30 мин (одновременное движение конечностей, туловища);
• тонус плода - по меньшей мере один эпизод движений из положения сгибания в разогнутое положение и быстрое возвращение в первоначальное состояние в течение 30 мин;
• реактивность плода (бесстрессовый тест). Наличие двух или более периодов ускорения ЧСС с амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, в течение 10—20-минутного наблюдения.

Оценка количества околоплодных вод. При достаточном количестве амниотических вод должен визуализироваться столб амниотической жидкости (свободный от частей плода и пуповины участок) не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях в большей части полости матки.

При перенашивании беременности нарастает гипоксемия и происходит прогрессивное угнетение биофизических функций плода. Изменение некоторых показателей (ДДП, ДАП, тонус, реактивность) возникает сразу. Для изменения других параметров (например маловодия) требуется больше времени. Такие изменения свидетельствуют о длительном угнетении плода (хроническая гипоксия).

Для острой гипоксии характерно:

• прекращение дыхательных движений плода;
• ареактивный бесстрессовый тест;
• исчезновение двигательной активности;
• исчезновение тонуса плода.

Кардиотокографическое исследование позволяет выявить реакцию плода в ответ на сокращение матки. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся замедление ЧСС плода (децелерации), возникающие в схватку или после нее.

Гипоксия и метаболический ацидоз у переношенного новорожденного является отражением недостаточности синцитиокапиллярных мембран терминальных ворсин хориона, где происходит основной внутриутробный газообмен плода.

Причиной плацентарной недостаточности при переношенной беременности служит редукция терминальных ворсин хориона в ответ на снижение внутриплацентарного кровотока.

Биологическая готовность шейки матки также оценивается в баллах - от 0 до 2. Определяется расположение шейки матки по отношению к оси малого таза, длина шейки, открытие шеечного канала в сантиметрах, консистенция.

Шейка считается «зрелой», если ее оценивают в 6 баллов и более.

Если все данные свидетельствуют о переношенной беременности, необходимо решить вопрос о времени и методе родоразрешения.

Выжидательная тактика при этой патологии неадекватна. Во-первых, нельзя допустить выраженную степень перенашивания беременности, так как это сопровождается прогрессированием инволюционных изменений в плаценте, оболочках и пуповине, усугублением гипоксии плода. Во-вторых, возрастает частота гестоза, риска внутриутробного инфицирования плода и других тяжелых осложнений.

Известно, что у переношенного плода более крупные размеры головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички, что снижает способность головки к конфигурации. В связи с этим риск акушерского травматизма весьма высок.

Обнаружение мекония в околоплодных водах создает угрозу аспирации у плода, повреждения бронхолегочных структур с последующим развитием бронхопневмонии, ателектазов, болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии у новорожденного.

Роды при переношенной беременности часто осложняются:

• несвоевременным излитием околоплодных вод при «незрелой» («недостаточно зрелой») шейке матки;
• патологическим прелиминарным периодом;
• аномальной родовой деятельностью;
• острой гипоксией плода;
• аспирацией околоплодных вод;
• травматическими повреждениями плода и тканей родового канала матери;
• кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах.

Все эти осложнения объединяются в «синдром запоздалых родов» и обусловлены отсутствием синхронной готовности организмов плода и матери к процессу возникновения и развития родовой деятельности. Отличительной особенностью запоздалых родов является наличие длительно текущего патологического прелиминарного периода, который необходимо лечить путем назначения обезболивающих и спазмолитических средств.

В оболочках плода накапливается избыточное количество фибриноида, нарушающее не только процессы тканевой экссудации, но и снижение синтеза и экспрессии простагландинов

В родах может наступить острая гипоксия плода, так как в плаценте при переношенной беременности формируются нефункционирующие участки. Следует подчеркнуть, что на стресс родов у плода со сниженными защитно-приспособительными механизмами развивается острая надпочечниковая недостаточность, происходит резорбция коллоида в фолликулах щитовидной железы. Все эти осложнения могут проявить себя клинической манифестацией после рождения. Известно, что наиболее чувствительными к гипоксии являются мозг плода, особенно ГЭБ, эпендима и базальные ядра. В неонатальном периоде у переношенного новорожденного возникает нарушение координированной деятельности ЦНС, что клинически проявляется различными неврологическими симптомами, которые расценивают как энцефалопатию.