Острые инфекционные заболевания нервной системы - менингиты, энцефалиты, миелиты

К острым нейроинфекциям относят менингит, энцефалит, миелит. Кроме того, выделяют менингоэнцефалит, менингомиелит, энцефаломиелит, менингоэнцефаломиелит.

Различают первичные и вторичные воспалительные поражения нервной системы. К первичным относят заболевания микробной или вирусной этиологии (менингококковый менингит, первичный вирусный лимфоцитарный серозный менингит, клещевой энцефалит эпидемический энцефалит), ко вторичным - поражения нервной системы, возникающие как проявление общего инфекционного заболевания или болезни отдельных органов (туберкулезный менингит, вирусный гриппозный мепингоэнцефалит и др.).

Менингиты - группа заболеваний, при которых поражаются преимущественно мягкая и паутинная оболочки головного и спинного мозга.

Различают две основные группы менингитов гнойные и серозные. К гнойным относят менингококковый менингит и вторичные менингиты (пневмококковый, вызванный гемофильной палочкой Пфейффера-Афанасьева, стафилокковый, стрептококковый). К серозным менингитам относят острый лимфоцитарный хориоменингит Армстронга, менингиты, вызванные энтеровирусами Коксаки и ECHO, менингиты, развившиеся как осложнения эпидемического паротита, полиомиелита, гриппа, парагриппа (вирус типа 3, реже типа 2) и серозный туберкулезный менингит.

Менингококковый менингит. Возбудителем менингококкового менингита является грамотрицательный диплококк - менингококк, который может вызвать менингококкемию, назофарингит, эндокардит, артрит и др. Патогенным фактором является эндотоксин. Заражение происходит через дыхательные пути при контакте с больным или бациллоносителем. В организме инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным путями и по перииевральным пространствам. С момента заражения до появления первых симптомов проходит 2-4 дня. Менингококк внедряется в верхние дыхательные пути, заднюю стенку глотки, миндалины и лимфатические узлы шеи, вызывая назофарингит. По лимфатическим путям инфекция проникает в кровь. В дальнейшем возбудитель проникает в подпаутинное пространство, что приводит к развитию лептоменингита.

Менингококковый назофарингит характеризуется поражением слизистой оболочки носа, повышением температуры тела до 38 - 39 °С, астенизацией, вегетативно-сосудистыми нарушениями.

Истинно менингококковый менингит начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39-40°С, общей слабости, головной боли, рвоты. Отмечаются болезненность глазных яблок, светобоязнь, слезотечение, гиперакузия. Выражены менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка, общая гиперестезия.

Симптоматика и течение менингококкового менингита зависят от его формы. Выделяют амбулаторную (атипичную), молниеносную, септическую (менингококкемия, менингококковый сеп-гис), сверхострую и рецидивирующую формы менингита.

Менингококкемия начинается остро. Температура тела повышается до 39-40 °С, появляются озноб, одышка, тахикардия, бледность и сухость кожи, которые вскоре сменяются гипергидрозом, артериальное давление снижается, отмечается стойкий красный дермографизм. Через 6 - 15 ч от начала заболевания появляется очень характерная герпетически-геморрагическая сыпь в виде одиночных или множественных элементов разной окраски, плотная на ощупь. Сыпь локализуется на ягодицах, бедрах, голенях, реже - на руках, лице. При появлении сыпи возможно литическое снижение температуры тела и артериального давления.

Молниеносная форма протекает бурно. Больной теряет сознание, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, судороги, гиперемия лица, цианоз. Тахикардия сменяется брадикардией, развивается артериальная гипер- или гипотензия. При атональном состоянии развивается отек легких, менингеальные симптомы отсутствуют. Больной погибает в течение первых суток. Причина смерти - острая сосудистая недостаточность или недостаточность коркового вещества надпочечников.

Сверхострая форма характеризуется острейшим началом, резким повышением температуры тела, ознобом, бледностью кожных покровов, адинамией, обильной геморрагической сыпью с некротическими участками, артериальной гипотензией, тахикардией, одышкой. Больной теряет сознание, появляются судороги, кровавая рвота, анурия. Больной погибает в первые сутки.

Септическая форма сопровождается менингококковым сепсисом, инфекционно-токсическим шоком. Внезапно резко повышается температура тела (до 40 - 41 °С), появляются озноб, резкая головная боль, рвота, а через 2 - 3 ч на фоне снижения температуры тела - геморрагическая капилляротоксическая сыпь. В это же время снижается артериальное давление, нарушается сердечная деятельность, психомоторное возбуждение сменяется адинамией, сонливостью и комой. Могут наблюдаться тонико-клонические судороги, анурия. При этой форме заболевания быстро развиваются токсический отек и набухание головного мозга, множественные точечные геморрагии, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационный синдром. Сверхмолниеносный менингококковый сепсис известен как синдром Уотерхауса - Фридериксена и вязан с нарушением деятельности системы гипофиз - гипоталамус - корковое вещество надпочечников. Именно декомпенсация в этой системе приводит к снижению тонуса сосудов, повышению сосудистой проницаемости, коллаптоидному состоянию, геморрагическому синдрому, нарушению свертывания крови (ДВС-синдром). Больной погибает в течение 1-х суток. Причины смерти - инфекционно-токсический шок, кровоизлияние, отек и набухание мозга, острая сердечная и почечная недостаточность.

Может наблюдаться менингококковый менингоэнцефалит, менингоэнцефалополиневрит, менингоэнцефаломиелит.

При менингококковом менингите ликвор вытекает под высоким давлением, мутный, с желтоватым оттенком. Количество форменных элементов крови превышает несколько тысяч в 1 мкл (за счет увеличения числа нейтрофильных гранулоцитов), содержание белка превышает 1 г/л. При бактериоскопии выявляют менингококки. Реакции Панди и Нонне-Апельта положительные. Содержание глюкозы и хлоридов снижено.

Неотложная помощь. Больных менингококковым менингитом госпитализируют в специализированные менингококковые центры или отделения на базе инфекционных больниц. Уже на догоспитальном этапе при подозрении па менингококковый менингит больному должна быть оказана неотложная помощь, особенно при острейшей и молниеносной формах, остром менингококковом сепсисе. Рекомендуется обильное питье, больного нужно согреть. Назначают анальгетики, кордиамин или кофеин, при возбуждении или судорогах - седуксен (по 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно). Обязательно вводят большие дозы бензилпенициллина натриевой соли - до 3000000-5000000 ЕД внутривенно или 32 000 000-48 000 000 ЕД внутримышечно (из расчета 500 000-800 000 ЕД/кг массы тела 6 - 8 раз в сутки). Суточная доза - до 40 000 000-50 000 000 ЕД.

Рекомендуют внутривенное капельное введение пенициллина по 200 000 - 300 000 ЕД/кг массы тела. Препарат вводят методом непрерывной трансфузии.

При заболевании средней тяжести и тяжелых его формах проводят комбинированную терапию (пенициллин и левомицетина сукцииат натрия). Левомицетина сукцинат натрия назначают в дозе 0,08 - 1 г/кг массы тела в сутки, вначале внутривенно (1 - 1,5 г), затем внутримышечно. Рекомендуют сочетание антибиотиков и сульфаниламидных препаратов пролонгированного действия (сульфадиметоксин - по 2 г 2 раза в день в первые сутки и по 2 г 1 раз в день в последующие).

При тяжелой эндотоксической реакции и инфекционно-токсическом шоке, кроме левомицетина сукцината натрия, назначают тетрациклина гидрохлорид - по 0,025 г/кг массы тела в сутки внутримышечно через каждые 6 ч.

Можно использовать другие антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, цефалоридин или цепорин, цефазолин или кефзол.

При менингококковом назофарингите назначают антибактериальные препараты внутрь: левомицетина сукцинат натрия по 0,05 г 4 раза в день в течение 4 сут или эритромицин - по 0,25 г 4 раза в день. Для полоскания глотки применяют 2 % раствор натрия гидрокарбоната, 0,02 % раствор фурацилина, 2 % раствор борной кислоты.

В целях дезинтоксикации внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера.

При необходимости назначают кофеин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид, дают кислород.

При нарушении дыхания используют общедоступные приемы оказания неотложной помощи (предупредить западение языка, очистить полость рта от слизи и др.).

Лечебный комплекс дополняют средствами дегидратации (лазикс - по 20 - 60 мг 1 - 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно), кортикостероидными препаратами (преднизолон - по 30-60-90 мг в сутки).

При менингококковом сепсисе (синдроме Уотерхауса - Фридериксена), сопровождающемся инфекционно-токсическим шоком, на фоне применения левомицетина сукцината натрия рекомендуется введение коллоидных растворов - полиглюкина, реополиглюкина, 5 % раствора альбумина, плазмы. Одновременно внутривенно вводят преднизолон - до 10 - 15 мг/кг. При необходимости осутцествляют форсированный диурез. Под контролем баланса жидкости вводят полиионные растворы - до 1000 мл/кг в сутки, поляризующую смесь и салуретики. Необходимо ввести достаточное количество жидкости из расчета 40 мл/кг - взрослым, 100 мл/кг - детям в возрасте от 1 года до 3 лет и 120 мл/кг - детям старше 3 лет. Для борьбы с метаболическим ацидозом внутривенно капельно вводят 4 % или 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната или «Лактасол», 3,6 /о раствор трисамина. При инфекционно-токсическом шоке вводят строфантин К, коргликон, дигоксин, сульфокамфокаин.

Для профилактики и лечения ДВС-синдрома рекомендуется назначить гепарин - по 5000 - 20 000 ЕД внутривенно в первые часы болезни до развития гипофибринемии.

В.И. Покровский предложил следующую схему патогенетической терапии инфекционно-токсического шока: одновременно внутривенно вводят 400-800 мл реополиглюкина, 250-375 мг гидрокортизона или 20-60 мл преднизолона, 1-2 мл 1 % раствора АТФ, 100 мг кокарбоксилазы, 1 мл 0,05 % раствора строфантина К. В дальнейшем последовательно внутривенно капельно вводят 200-400 мл 15% раствора маннита, 200-500 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 5 % раствор альбумина, сухую плазму, желатиноль, 5 % раствор глюкозы и 5 % раствор аскорбиновой кислоты. Общее количество вводимой за сутки жидкости составляет 2,3-3,5 л. При тяжелом шоке в перфузионную жидкость постоянно добавляют гидрокортизон из расчета 0,5-1 мг/кг.

Вторичный гнойный менингит вызывают пневмококки, гемофильная палочка Пфейффера-Афанасьева, стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, сальмонеллы. Это заболевание может быть осложнением хронических воспалительных процессов (пневмонии, отита, абсцесса, остеомиелита черепа), переломов позвоночника, основания черепа.

Пневмококковый менингит. Возбудителем этого заболевания является грамположительный пневмококк. Оно может быть первичным или вторичным - осложнением пневмонии, отита, гайморита и др. Гной обнаруживают в подпаутинном пространстве между мягкой мозговой оболочкой и веществом мозга. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела и сопровождается очаговыми и общемозговыми симптомами. Отмечаются поражение черепных нервов, гемипарезы. У некоторых больных бывает потеря сознания, развиваются эпилептические судороги. Течение заболевания может быть молниеносным, сверхострым, подострым и рецидивирующим. Мениигеальный синдром выражен в различной степени. Цвет спинномозговой жидкости зеленоватый, определяется нейтрофильный плеоцитоз (0,5×10⁹/л - 1×10⁹/л и более). При бактериоскопии обнаруживают пневмококки (диплококки). В крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Менингит, вызываемый гемолитической палочкой Пфейффера-Афанасьева. Чаще наблюдается у ослабленных детей. Возбудитель передается через дыхательные пути, распространяется лимфогенно или гематогенно, проникая в мягкие мозговые оболочки. Начало заболевания постепенное или острое. Резко выражены явления токсикоза. Продолжительность болезни - около 4-5 нед. Отмечаются как общемозговые, так и локальные симптомы. Спинномозговая жидкость гнойная, мутная, определяется нейтрофильный плеоцитоз (0,5 × 10⁹/л), содержание белка повышено.

Стафилококковый и стрептококковый менингит развивается как осложнение гнойного отита, гайморита, абсцесса легких, остеомиелита, бронхоэктатической болезни.