Ишемический инсульт: лечение

Ишемический инсульт (ИИ) составляет приблизительно 80% от общего числа инсультов. Частые причины ишемического инсульта: тромбоз сосудов мозга(70% случаев), тромбоэмболия сосудов мозг (25% случаев), гипотония и шок, реперфузионная терапия.

• Методика проведения тромболизиса
• Условия для проведения тромболизиса
• Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса
• Осложнения тромболизиса
• Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Методика проведения тромболизиса

При тромбозе артерий среднего и крупного диаметра, использование алтеплазы (тканевого активатора плазминогена, tPA) в первые три часа от начала болезни, позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутривенное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг приводит к значительному улучшению состояния пациентов и прогноза заболевания.

В последнее время исследователи утверждают, что введение tPA эффективно после инсульта в период до 4,5 часов. При системном тромболизисе алтеплазу следует вводить в дозировке 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная доза составляет 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в виде болюса внутривенно струйно на протяжении 1 минуты, оставшуюся дозу нужно вводить в/в капельно в течение 1 часа. Нельзя использовать для проведения реперфузионной терапии тромболитики других групп.

Выше описана теоретическая схема. Но на практике реализовать преимущества реперфузионной терапии весьма сложно. Системная тромболитическая терапия при ИИ дает возможность в части случаев восстановить кровоток в пораженном сосуде и предупредить гибель клеточных структур мозга. Но может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые часто перечеркивают все ее «плюсы».

На сегодняшний день выработаны четкие показания для тромболизиса с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), которые должны безоговорочно соблюдаться. Это очень сложно выполнить в условиях неспециализированных отделений реанимации и интенсивной терапии. И даже в случае соблюдения всех необходимых требований и условий, смертность при этом методе составляет 10-20%, а помощь может быть оказана только 2-4% больных с ишемическим инсультом даже в специализированных инсультных центрах. А в условиях обычной многопрофильной больницы тромболизис удается провести всего лишь у 1-0,1% людей с ИИ.

Условия для проведения тромболизиса

1. Возраст больных минимум 18, максимум 80 лет;

2. Есть возможность точно узнать время возникновения симптомов;

3. Тромболитическое лечение может быть начато в течение 3-х часов после возникновения симптомов.

Если на одно из этих утверждений врач может ответить «нет», проведение тромболизиса не показано. Если на все три утверждения врач отвечает «да», ему следует оценить противопоказания к проведению тромболизиса.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются:

• признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага больше 1/3 бассейна средней мозговой артерии при компьютерной томографии;
• позднее начало терапии (более 3 часов от минуты появления первых симптомов инсульта);
• низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов – пациент не мог ходить без помощи посторонних, не мог полностью за собой ухаживать самостоятельно, без помощи);
• тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов);
• легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов);
• уровень систолического АД >185 мм рт. ст. и (или) диастолического АД >105 мм рт. ст;
• прием варфарина или гепарина до инсульта;
• количество тромбоцитов менее 100×109\л;
• клинические признаки продолжающегося внутреннего кровотечения;
• величина международного нормализованного отношения (МНО) выше 1,7;
• беременность, первые 10 дней после родов;
• внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
• пациенты с артериовенозной мальформацией, аневризмой или опухолевым процессом;
• любое из следующих состояний на протяжении последних 3 месяцев: внутричерепные или спинальные хирургические вмешательства, тяжѐлая черепно-мозговая травма, судорожный синдром;
• судорожный синдром в начале ИИ.
• обширное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в последние две недели;
• инфаркт миокарда в последние 3 месяца;
• кровотечение из ЖКТ или мочевыводящих путей в последние три недели;
• пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный массаж сердца в течение предшествующих 10 дней;
• уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л.

Относительные противопоказания к проведению тромболизиса

Если имеются абсолютные противопоказания, тромболизис не следует проводить. При относительных противопоказаниях – решение принимает лечащий врач.