Черепно-мозговая травма: лечение |
|
Черепно-мозговая травма – наиболее частая причина смерти у лиц молодого возраста. Летальность при тяжелой ЧМТ (3-8 баллов ШГ) остается на очень высоком уровне – 30-50%.
Таблица 1. Шкала Глазго |
|||
ХАРАКТЕР АКТИВНОСТИ |
РЕАКЦИИ |
БАЛЛЫ |
|
Открывание глаз |
самостоятельное |
4 |
|
на словесную ко-манду |
3 |
||
на боль |
2 |
||
отсутствует |
1 |
||
Двигательная реакция |
выполнение сло-весной команды |
6 |
|
локализация боли |
5 |
||
отдергивание ко-нечности |
4 |
||
сгибание конеч-ности на боль |
3 |
||
разгибание ко-нечности на боль |
2 |
||
отсутствует |
1 |
||
Словесный ответ |
определенный |
5 |
|
спутанный |
4 |
||
неадекватный |
3 |
||
непонятный |
2 |
||
отсутствует |
1 |
||
Всего 3-15 баллов.
Соответствие характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.
15 |
ясное сознание |
13-14 |
оглушение |
9-12 |
сопор |
4-8 |
кома |
3 |
терминальная кома |
При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия – интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров. Сбор информации врачи проводят по схеме: Кто? Где? Когда? Что произошло? Из-за чего, после чего? Что было раньше?
Далее нужно определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.
Клинические проявления (симптомы) ЧМТ тяжелой степени в остром периоде
(первый период)
Критерии: 3-8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.
Клиника: кома, реже глубокий сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД и ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД.
Ориентировочная продолжительность этого периода 7-14 дней.
Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период)
Критерии: 9-12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушария, экстрапирамидная система.
Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, каталептическое состояние, повышение тонуса мышц конечностей, гипертермия от 37°С до 38,5°С, артериальное давление, ЧСС нормальные или умеренно повышены, наблюдается асимметрия рефлексов.
Больные должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования:
Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой черепно-мозговой травмой, одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено, следует вести как больного, имеющего травму позвоночника.
Соответственно, все больные с ЧМТ должны быть в воротниках-фиксаторах шейного отдела до момента исключения повреждения шейного отдела позвоночника.
Лабораторное обследование:
Наряду со стандартным мониторингом (неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ и т.д.), у пациентов с поражениями мозга должен проводиться нейро-мониторинг. Во всех развитых странах общепризнанными методами мониторинга являются: непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга, тканевой микродиализ, измерение мозгового кровотока и многие другие.
Именно на основе этих данных и строится лечение больных с черепно-мозговой травмой. И, в первую очередь, благодаря внедрению современного нейромониторинга, была снижена смертность и инвалидность в этой группе больных. Но в маленьких городах и, тем более селах, использовать эти методы нет никакой возможности.
Нельзя использовать:
Доказано, что систематическое применение растворов альбумина при ЧМТ может увеличивать ранние смертельные исходы.
При сочетанной травме, наряду с традиционными мероприятиями (инфузионная терапия, восполнение кровопотери) использовать раннее назначение ингибиторов фибринолиза: болюс транексамовой кислоты 10-15 мг/кг за 10 минут, затем инфузия 1 г в течение 8 часов. Это позволяет уменьшить кровопотерю, и, возможно, и объем внутричерепного кровотечения. Избегать даже кратковременных эпизодов гипотонии. При необходимости, наряду с инфузионной терапией, ис-пользовать введение вазопрессоров.
Среднее артериальное давление нужно поддерживать чуть выше 90 мм рт. ст.
После окончания хирургического вмешательства осуществляют перевод пацинта в палату интенсивной терапии на управляемом дыхании.
Первичное повреждение мозга, которое произошло в момент травмы, уменьшить врачи не могут. Лечение должно быть направлено на предотвращение вторичных повреждений мозга, которые развиваются уже после получения человеком травмы. Многие факторы могут способствовать возникновению их. В первую очередь это гипотензия, гипоксия, повышенное внутричерепное давление. Начать терапию нужно именно с их коррекции.
Больному нужно придать полусидячее положение с приподнятым головным концом кровати на 25-45 градусов. При наличии у пацинта проявлений аспирационного синдрома и нарушенного сознания (кома, глубокий сопор) — рекомендуется срочная интубация трахеи и проведение санации трахеобронхиального дерева. При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности, необходима экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия.
Следующие параметры гомеостаза нужно контролировать и поддерживать до выхода больного из тяжелого состояния: