Спондилоз, спондилоартроз, сколиоз

Под влиянием хронической перегрузки, травм и различных биомеханических факторов и инволютивных изменений в организме возникает своеобразная деформация позвоночного столба — спондилоз. Сколиозом называют боковое искривление позвоночного столба с обязательной ротацией тел позвонков.

• Спондилоз и спондилоартроз
• Сколиоз
• Симптомы сколиоза
• Лечение сколиоза

Спондилоз и спондилоартроз

Суть патологии состоит в дегенеративно-дистрофических и компенсаторно-производительных процессах в позвоночном столбе, особенно в грудном и поясничном его отделах. Дегенерированные межпозвонковые диски, связочный аппарат и остеопорозные тела позвонков под воздействием нагрузки постепенно оседают — сужаются межпозвонковые щели, а тела позвонков набирают клиновидной формы.

Возникает деформация позвоночного столба, подобная сутулой осанки — увеличенный кифоз. Нарушение оси позвоночника ведет к неравномерной нагрузке различных отделов позвоночного столба, что приводит к компенсаторным краевым разрастаниям фиброзной ткани, которые фиксируют позвоночник, осификуются и имеют рентгенограмме характерный вид краевых колючек. Это своеобразный саногенез организма, благодаря которому увеличивается площадь межпозвонковой нагрузки и подпора позвоночника с вогнутой стороны. Заканчивается он сплошной оссификацией и синостозом позвонков между собой.

Если в процесс вторично вовлечены суставные отростки, возникает спондилоартроз соответствующего участка позвоночника. Это, в свою очередь, приводит к сужению межпозвонковых отверстий, сжатия нервных корешков с соответствующей неврологической симптоматикой в зависимости от локализации и количества пораженных позвонков.

Диагностика спондилоза несложная. В начале болезни возникают ощущения скованности, ограничение движений в позвоночнике и увеличение физиологического кифоза; позвоночник становится фиксированным и появляется боль и другие корешковые расстройства. Во всех случаях диагноз уточняют рентгенологически (обзорной рентгенограмме или томографией).

Лечение больных со спондилозом консервативное: извлечение, ЛФК, разгрузка, физио- и бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение. В случае необходимости назначают анальгетические средства, новокаиновые блокады, ортезы и т.д.

Структура и форма здорового позвоночника

Сколиоз

Если нет ротации, то это свидетельствует о нарушении осанки — пресколиотичной осанке. Игнорирование этого приводит к ложным статистическим показателям частоты выявления сколиоза среди обследованных детей.

В Украине распространенность сколиоза среди детей в среднем составляет 6,9, а у подростков (16-17 лет) — 8,5 на 1000 обследованных. Однако эта частота различна для разных возрастных групп: в яслях — 0,32, в садах — 2,63, в школах — 12,2 на 1000 обследованных (К. С. Терновой с соавт., 1988).

Различают врожденный и приобретенный сколиоз. Врожденный сколиоз обусловлен аномалиями развития (дополнительный клиновидный или полухребец, синостоз остистых отростков) и дисплазией позвоночника (незаращение дуг позвонков, спондилолиз, люмбализация). Формы приобретенного сколиоза: неврогенный, статический, послерахитичний и идиопатический.

Неврогенный сколиоз возникает у детей с дряблым или спастическим параличом вследствие нарушения равновесия мышц спины и живота. Также случается при сирингомиелии и миопатии.

Статический сколиоз встречается как следствие укорочения нижней конечности, анкилоза тазобедренного сустава и т.д.

Наиболее распространенная идиопатическая форма сколиоза, то есть невыясненной этиологии, хотя существовало много теорий и за последнее время выяснено наиболее достоверный патогенез этой патологии.

Экспериментальными исследованиями установлено, что идиопатические и диспластические сколиозы идентичны (А. И. Казьмин и др.). Основным показателем, определяющим тяжесть поражения, считают степень нарушения обмена соединительной ткани. Нарушение обмена ведет к ослаблению соединительнотканных структур позвоночного столба, что создает условия для эпифизеолиза дисков.

Исследованиями В. Я. Фищенко обнаружены недозрелые клеточные формы студенистого ядра с измененным лизосомального аппарата и нарушением лизосомальных ферментов, которые регулируют обмен коллагена. Это вызывает нарушение метаболизма в соединительной ткани и изменения в фиброзном кольце. Разрыхление коллагеновых волокон фиброзного кольца способствует ранней миграции студенистого ядра в будущей выпуклой стороне деформации позвоночника, что подтверждено дискографией верхушки основной кривизны.

Эту гипотезу подтверждает также то, что во вторичной (компенсаторной) кривизне позвоночного столбов не обнаруживают диспластических изменений в межпозвонковых дисках и смещения студенистого ядра, даже когда имеются выраженные структурные изменения в телах позвонков.

Дисбаланс мышц вызывает вторичные структурные изменения, нарушения биоэлектрической активности и биохимических процессов. Деформация позвоночного столба идет путем образования клинообразных и торсионных изменений в позвонках и дисках в процессе роста ребенка, и поэтому больше прогрессирования сколиоза происходит в период бурного роста. Наряду с искривлением позвоночного столба увеличивается деформация грудной клетки, нарушаются функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что является важным патогенетическим звеном сколиоза. Высокое стояние диафрагмы и уменьшение объема плевральных полостей обусловливают смещение сердца и перегиб магистральных сосудов, возникновения ателектазов и эмфиземы легких. Это ведет к затрудненному кровотоку в системе легочной артерии, повышению венозного давления, перегрузке, гипертрофии, а затем к расширению правой половины сердца («кифосколиотичное сердце»). Снижение жизненной емкости легких, внешнего дыхания и нарушения работы сердца вызывает гипоксемию и гипоксию, осложнения и частые воспалительные процессы в легких, что укорачивает жизнь больных.

Симптомы сколиоза

Условно за углом деформации и рентгенологическими признаками различают 4 степени сколиоза:

• I степень - угол искривления позвоночного столба около 10 °,
• II - 25-30 °,
• III - около 40-50 °,
• IV - более 50 °.

Есть много способов определения углов искривления позвоночного столба (Чаклина, Енчура, Абальмасова, Фергюсона, Кобба и их модификации). Простейшие способы Фергюсона и Кобба.

Способ Фергюсона заключается в определении угла путем проведения двух линий между нейтральными позвонками, которые лежат на границе между основной и компенсаторной кривизной позвоночника. Затем к этим линиям проводят две встречные перпендикулярные линии (можно внерентгенологическими контурами позвоночного столба). Угол, который образовался в месте пересечения двух перпендикулярных линий, соответствует угловые искривление позвоночного столба,  что определяется в градусах.

Чтобы определить угол сколиоза Кобба, проводят линии между центральными точками тел нейтрального позвонка и позвонка, расположенного на верхушке деформации как основной, так и компенсаторной кривизны позвоночного столба. В месте пересечения этих линий на верхушке деформации образовался угол сколиоза.

Измерения углов необходимы не только для определения степени сколиоза, но и для контроля степени прогрессирования или коррекции искривления в процессе лечения. Очень важно определить степень фиксации искривления позвоночного столба. Для этого рентгенограммы делают в положении больного стоя или лежа. Если сколиоз фиксированный, то степень искривления позвоночного столба в положении лежа не уменьшается.

Индекс стабильности сколиоза более точно определяют по А. И. Казьмину, по специальной формуле: отношением угла сколиоза в положении больного лежа и стоя. Результаты могут колебаться от 1, когда сколиоз стабильный, до 0, когда нестабилен.  Клинически степень фиксации позвоночного столба можно обнаружить, если больного подтянуть за голову в положении стоя. Нефиксированные искривления позвоночного столба во время подтягивания выравниваются.

Клинические признаки сколиоза зависят от его степени. При осмотре, прежде всего, обращают внимание на осанку, ось позвоночного столба и деформацию грудной клетки.

Первая ступень сколиоза характеризуется асимметрией треугольников талии, хотя деформация позвоночного столба выражена слабо и исчезает в положении лежа. Исходное нарушение оси позвоночного столба можно обнаружить только тогда, когда больной наклоняется (выступают остистые отростки). Диагноз уточняют рентгенологически по отклонению остистых отростков, что указывает на первоначальное скручивание позвоночного столба.

Вторая ступень сколиоза уже четко определяется визуально. На стороне сгиба позвоночного столба несколько опущено надплечье, четко видно асимметрию треугольников талии и незначительное 5-образное боковое искривление оси позвоночного столба с явной основной кривизной и возникновением компенсации. Рентгенологически отмечают деформацию тел позвонков на вершине искривления.

Третья ступень сколиоза характеризуется четко выраженными симптомами, которые описаны выше, а вследствие скручивания позвоночного столба возникает деформация грудной клетки — появляется реберный горб на выпуклом боку позвоночника. Первые признаки реберного горба можно обнаружить при нагибании больного.

Рентгенологически — на верхушке искривления позвоночного столба тела позвонков имеют клиновидную форму, межпозвонковые щели сужены на вогнутой стороне и расширенные — на выпуклой. Четко видно торсии позвоночного столба. Угол искривления составляет 30-50 °.

Четвертая ступень сколиоза — это тяжелая, в большинстве случаев фиксированная деформация позвоночного столба со значительной деформацией грудной клетки — большим реберным горбом сзади на выпуклом боку сгиба позвоночника и спереди — на противоположной стороне. Туловище значительно укорочено. Можно обнаружить изменения таза и конечностей. Рентгенологически определяют резкую деформацию позвоночного столба и ребер.

В формировании диагноза следует указывать вид, уровень, форму и степень сколиоза. Одним из актуальных вопросов является определение прогрессирования сколиоза, что позволяет выбрать оптимальный вариант лечения. Для этого используют рентгенологический признак Кона (расширение межпозвоночной щели на вогнутой стороне искривления), Мовшович (относительный остеопороз нижнебоковой участки выпуклых и скрученных позвонков), Мети (определение разницы реберно-позвоночных углов), Риссера (по апофизов подвздошных костей). Однако наиболее информативными признаками прогрессирования сколиоза считают данные анамнеза, возраст ребенка, признак Кона и Риссера. Клинически степень сколиоза и его прогрессирования определяют с помощью сколиозомера.

Лечение сколиоза

Очень важно своевременно выявить нарушения осанки и начало деформации позвоночного столба, чтобы принять надлежащие меры, которые бы предупредили возникновения и прогрессирования сколиоза. Для этого следует предоставлять должное внимание систематическим ежегодным медицинским осмотрам детей в организованных коллективах (садах, школах), их диспансерном учете и лечению.

Больных со сколиозом I-II степени лечат консервативно. Лечение проводят в амбулаторно-поликлинических условиях, специализированных садах й школах-интернатах, санаториях и лечебных учреждениях.

Амбулаторное лечение можно проводить в областных и районных центрах, где есть для этого все условия. Детям с пресколиотичной осанкой и начальной стадией сколиоза наряду с комплексом консервативной терапии назначают в школе занятия по физкультуре в спецгруппе, сажают в соответствующий ряд индивидуально подобранной парты, чтобы положение ребенка корректировало искривление позвоночного столба.

Если нет условий для лечения, особенно у детей сельской местности, их нужно устраивать в спецшколы-интернаты или в детские санатории. В этих школах дети лечатся, лучше развиваются физически и умственно, потому что не чувствуют среди таких же детей свой ​​недостаток. Занятия в школе проводят в одну смену с индивидуальным режимом дня для отдельных групп, учитывая возраст, пол, физическое развитие и степень сколиоза.

Лечение включает:

1) разгрузку позвоночника;

2) лечебную корректирующую гимнастику;

3) массаж мышц;

4) физио- и бальнеотерапию;

5) применение ортопедических корригирующих корсетов, кроваток и т.д..

Разгрузки позвоночника, особенно у ослабленных детей с прогрессирующим сколиозом, достигают периодическим укладыванием их во время занятий на кушетке, которая имеет специальные устройства, чтобы ребенок мог лежа читать и писать.

Лечебную корректирующую гимнастику проводят в течение 25-30 мин между уроками, а также после дневного сна с использованием эспандеров, палок, лент, гантелей по специальной программе. Так детей делят на группы с левосторонним и правосторонним сколиозом, по характеру и степени деформации. В случае необходимости проводят индивидуальную лечебную физкультуру. Очень важно, чтобы дети постоянно следили за своей осанкой. Для укрепления мышц, коррекции позвоночника и улучшение функции легких 2 раза в неделю дети занимаются лечебным плаванием в бассейне.

Применение массажа способствует улучшению кровоснабжения и тонуса ослабленных мышц. Массаж в основном направляют на укрепление длинных мышц спины и лопатки на выпуклом боку позвоночника и косых мышц живота, помогает уменьшать искажения позвоночного столба. Благоприятно действует физио- и бальнео-лечение (кварц, диатермия, амплипульс, парафиновые и озокеритовые аппликации, хвойные, солевые и морские ванны и т.п.), которые проводят курсами.

В режим дня входит дневной сон на свежем воздухе или в комнатах, которые хорошо проветриваются. Дети получают пятикратное полноценное питание. Весной и осенью назначают им медикаментозное лечение (кальция глицерофосфат, комплекс витаминов). Если сколиоз прогрессирует и родители отказываются от операции, приходится применять функциональные разгрузочно-корригирующие корсеты (Мельвоки, ЦИТО, модификации корсета Цукермана и т.п.). В молодом возрасте, пока еще не возникло грубых анатомических изменений в позвонках, корсетом удается не только остановить прогрессирование, но и в некоторой степени устранить деформацию.

Чтобы оценить эффективность лечения, через каждые З мес детей основательно обследуют и через каждые 6 мес делают контрольную рентгенографию позвоночного столба с измерением углов искривления.

Лечением детей в условиях школы-интерната достигают положительных результатов более чем в 80% случаев, и гораздо чаще сколиоз прогрессирует, если ребенка лечить в амбулаторных условиях. После окончания роста сколиоз не прогрессирует.

Оперативные методы лечения сколиоза относят к тяжелым хирургических вмешательствам, они стали достаточно широко применяться с развитием анестезиологической службы.

Хирургическое лечение проводят больным прогрессирующим сколиозом II степени и всем детям с III-IV степенью сколиоза. Основная цель операции: максимальная коррекция искривления и фиксация позвоночного столба. Во время операции не всегда удается достичь максимальной коррекции искривления, так это достигается, когда готовят больных к операции. Искривление позвоночника устраняют извлечением, этапными гипсовыми повязками или скелетным извлечением по И. Г. Герценом и В. Ф. Вегнер — непосредственно за элементы позвонков. Учитывая травматичность операции, в зависимости от степени сколиоза, ее проводят в один, два или более этапов.

Чтобы максимально устранить искривление и зафиксировать позвоночный столб, применяют дистрактор Казьмина, Харрингтона, Харьковского научно-исследовательского института ортопедии. Достигнутую коррекцию фиксируют с помощью заднего спондилодеза длинными костными аллотрансплантатами, которые вкладывают у остистых и суставных отростков. После такой операции недвижимость фиксированношл участка позвоночного столба остается на всю жизнь.

Если есть значительный реберный горб, проводят экстраплевральную торакопластику. При тяжелых формах сколиоза применяют клиновидную вертебротомию.

На основе современного понимания патогенеза сколиотической болезни разработаны оперативные вмешательства на межпозвонковых дисках (дискотомии и энуклеации дисков, открытую и закрытую их папаинизацию), которые являются достаточно эффективными при II-III степенях сколиоза, так как прерывают патогенетический процесс. Операции на дисках объединяют со стабилизацией позвоночного столба. При тяжелых формах сколиоза не всегда удается в достаточной мере устранить деформацию, и часто после операции наблюдается потеря коррекции во время роста ребенка.

Чтобы поддерживать дистракцию сгиба позвоночного столба и его фиксацию в процессе роста, используют дистрактор Блискунова или фиксатор Роднянского, которые способны передвигаться в длину. Коррекция искривления позвоночного столба без проведения спондилодеза функционально выгодна, так как после удаления металлических корректоров и окончания роста движения в позвоночнике сохраняются. Фиксатор Роднянского пригоден только для коррекции и фиксации при сколиозе II степени.

Очень важным является вопрос трудоустройства больных сколиозом. Поэтому их профориентацию целесообразно решать в школе-интернате. Этим больным следует рекомендовать интеллектуальный труд (инженера, врача, педагога, канцеляриста, программиста, администратора) или ручной, не связанный с физической перегрузкой, вынужденным положением тела и однообразным ритмом труда.

Основным в проблеме сколиоза является его профилактика с применением режима и комплекса упражнений у детей с нарушением осанки и полноценное систематическое лечение на ранних стадиях заболевания.