Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника считают одним из тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов, который заключается в возникновении дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках и постепенном вовлечении в процесс прилежащих позвонков, межпозвонковых сочленений и связочного аппарата.

• Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника (хребта)
• Клинические симптомы
• Диагностика остеохондроза позвоночника
• Лечение остеохондроза позвоночника

Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника (хребта)

Возможной причиной остеохондроза может быть травма (острая, многократная или хронически-профессиональная), которая ведет к патологическим изменениям диска. К дегенеративно-дистрофическим изменениям в дисках приводят сосудистые расстройства в телах позвонков с недостаточным питанием дисков. Это доказано в эксперименте В. А. Козловым и др. перевязкой сегментарных сосудов.

Исследованиями В. А. Мицкевича и др. (1988) установлено, что нарушение сегментарного кровообращения ведет к нарушению распределения в диске воды, которая определяет его свойства. Выявлено также прямая связь между артериальным кровоснабжением поясничного отдела позвоночного столба и степенью проявлений дегенеративно-дистрофических изменений в нем. Это можно объяснить тем, что количество больных значительно увеличивается в зрелом и пожилом возрасте.

При старении организма меняется реакция волокнистых структур и основного вещества, возникает инволюция всех элементов межпозвонкового диска, хотя он сохраняет свое строение. Эти изменения (старение диска) уже можно обнаружить после 30-летнего возраста или раньше (М. Н. Павлова с соавт., 1988; Е. П. Подрушняк с соавт., 1988). Желеобразная масса студенистого ядра замещается коллагеновыми волокнами. В фиброзном кольце возникает дегенерация, мозаичность морфологических изменений. Это отражается на биомеханических свойствах диска, и любые перегрузки вызывают появление трещин и его разрывов.

Считают, что остеохондроз — это одна из форм хронического системного поражения соединительной (хрящевой) ткани, которое развивается на фоне наследственной предрасположенности и приобретенной, преимущественно метаболического, недостаточности соединительной ткани. В клинической практике во многих случаях приходится встречаться с семейным остеохондрозом.

Исследованием удаленных межпозвонковых дисков (И. П. Антонов с соавт., 1988) установлено снижение (более чем в 2 раза) содержания гликозаминогликанов, которые обеспечивают эластичность и прочность дисков. Дегенерация дисков, которую получили экспериментально, показала, что одновременно с лизосомальным гидролизом изменяются окислительно-восстановительные и иммунологические процессы в организме. В нарушение аутоиммунных реакций при остеохондрозе указывают также исследования факторов врожденного и приобретенного иммунитета.

Ни одна из существующих этиологических теорий развития остеохондроза позвоночного столба не может полностью объяснить его природу. Большинство клиницистов считают, что заболевание полиэтиологическое, а в основе его лежат нарушения кровообращения, оксигенации и метаболических процессов в сегментах позвоночного столба. В зависимости от вида сосудистых расстройств (артериальных, венозных, смешанных) изменяется характер патологических процессов в позвоночнике и их клинические проявления.

Дегенеративно измененное фиброзное кольцо диска от перегрузки может трескаться, разрываться в разных участках и смещаться в разных направлениях, а студенистое ядро соответственно выпадать в образовавшуюся щель. При дегенерации и повреждении гиалиновых пластинок позвонков диск и пульпозное ядро могут выпадать в губчатое вещество прилегающего позвонка, образуя грыжу Шморля.

Клинические симптомы

Симптомы остеохондроза, как правило, возникают, когда патологический процесс переходит на задние отделы фиброзного кольца и позвоночного столба, богатые сосудами и нервами. Остеохондроз может проявляться рефлекторным, рефлекторно-компрессионным и компрессионным синдромами. Вариабельность клинических проявлений чаще всего зависит от характера и степени изменений в диске, количества пораженных дисков, а также от степени вовлечения в процесс нервно-сосудистых элементов позвоночника. У 79% больных встречаются моносегментный остеохондроз, а у других полисегментный.

В зависимости от уровня поражения межпозвонкового диска могут быть различные рефлекторные симптомы. Так, при поражении дисков на уровне Сv-Т2 позвонков возникают кардиалгии, на уровне Т6-L2 - висцеральные проявления (дисфункция ЖКТ).

При остеохондрозе шейных позвонков появляются цервикальная дискалгия, защитная контракция мышц (симптом передней лестничной мышцы), временная брахиалгия т.д. Иногда остеохондроз сопровождают плечелопаточный периартрит и артралгия. Тяжелые вторичные изменения в позвонках шейного отдела могут сопровождаться явлениями недостаточности позвоночной артерии - вертебробазилярного синдрома.

В клинической картине остеохондроза ведущим является корешковый синдром. Он может развиваться стремительно, в течение 1-2 дней, или постепенно. Вследствие сжатия смещенным фрагментом межпозвоночного диска нервного корешка возникает резкая боль соответствующей локализации. В 85% больных с поясничным остеохондрозом боль отдает в нижние конечности, появляются признаки ишиалгии, люмбоишиалгии, ишиорадикулиту, положительный симптом Лясега. Больной принимает вынужденное положение тела, скован. Движения в позвоночнике резко ограничены через напряжение мышц. У некоторых больных боль может быть настолько выраженным, что они прикованы к постели. Одновременно при компрессии нервного корешка возникает парестезия (чувство ползания мурашек), понижение чувствительности соответствующей зоны. Если есть функциональная недостаточность позвоночника, как следствие остеохондроза, при разгибании тела позвонок, который размещен выше, смещается назад, то есть появляется псевдоспондилолистез, патологическая подвижность в позвоночнике и его нестабильность, подвывихи позвонка.

Постоянная травматизация позвонков при движении ведет к склерозу замыкающих пластинок и компенсаторным краевым разрастаниям, которые увеличивают площадь нагрузки позвонков.

Постепенно развивается спондилоартроз с сужением межпозвоночных щелей и отверстий. В этих случаях вторичное сжатие корешков ведет к постоянным неврологическим расстройствам (болям). Вследствие раздражения эфферентных волокон появляются вазомоторные, вегетативные и трофические расстройства. Со временем может возникнуть атрофия мышц и нарушение рефлексов.

Диагностика остеохондроза позвоночника

Важным в диагностике остеохондроза является рентгенологическое исследование. Характерные рентгенологические признаки остеохондроза:

• сужение межпозвонковой щели,
• неравномерность контуров,
• склероз замыкающих пластинок позвонков,
• краевые разрастания тел позвонков.

Более информативными в диагностике остеохондроза является компьютерная томография и рентгеноконтрастное исследование. Дискографию чаще проводят трансдурально на уровне позвонков, используя 50-70% раствор диодон, 35% раствор кардиотраст, Амипак т.д.  Контрастные исследования позвоночного канала (пневмо-миелография, перидурография), как правило, дают представление об уровне патологического процесса, его распространения, степень поражения, а также о степени проходимости спинно-мозговых путей.

Лечение остеохондроза позвоночника

Это, по сути, лечение его последствий. В зависимости от характера патологических изменений в позвоночнике и клинических проявлений оно может быть консервативным или оперативным.

Основная цель комплексного консервативного лечения — устранение дискогенного болевого синдрома и предупреждения прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике. Для этого в любой стадии остеохондроза следует назначить больному правильный режим дня и перевести его на работу, не связанную с длительным физическим и вообще с статико-динамической нагрузкой позвоночника

Вытяжение позвоночника является одним из основных консервативных средств лечения по поводу остеохондроза. Его осуществляют с помощью петли Глиссона (шейный остеохондроз) или лифчика (поясничный остеохондроз) на столе в наклонной плоскости. Подводное вытяжение с применением меньших грузов больные переносят легче. Извлечение приводит к снижению внутридискового давления, уменьшению миогенной контрактуры, а также к восстановлению высоты диска и межпозвонковых отверстий, вправление подвывихов. Лечение извлечением наиболее эффективно в начальной стадии остеохондроза, а на поздних стадиях результаты сомнительны.

Если есть острое защемление нервного корешка смещенным фрагментом диска (рефлекторный и корешковый синдромы), показано мануальное его вправление. Мануальная терапия получила широкое применение и является весьма эффективным средством. Ее можно проводить и после предварительного извлечения позвоночного столба. Если вправление смещенного диска не приводит особых трудностей, то проблемой является удержание его на месте. Успех мануальной терапии зависит от качества фиксации позвоночника после вправления. Для этого используют ортезы (ошейники, спинодержатели т.п.), пояс штангиста и т.п.. Ненадежная фиксация позвоночника во время толчков в положении сидя (в автобусе) ведет к повторному смещению диска. Частые повторные мануальные вправления могут привести к нестабильности позвоночного столба.

После мануального устранения защемления нервного корешка назначают мочегонные средства в течение 1-2 дней, витамины группы В, прозерин, дибазол, тепловые процедуры. Лекарственная терапия включает также анальгетические в инъекциях и таблетках и рассасывающие средства (алоэ, стекловидное тело, румалон), новокаиновые блокады. Чтобы укрепить мышцы торса, больным назначают массаж (вакуум-массаж) и активную лечебную физкультуру.

В комплекс консервативных средств включают физические методы лечения (тепловые процедуры, электрофорез с новокаином, лекозиму т.п.) и рефлекторные (иглоукалывание, фоно, Лазеротерапия, комбинацию излучения гелийнеонового и гелий-кадмиевого лазера).

В последнее время у больных с неврологическими и сосудистыми расстройствами при остеохондрозе начали применять магнитотерапию («Полюс-1», «Олимп-1») (И. Е. Детлав с соавт., 1988; В. А. Мицкевич с соавт., 1988) . Лечение проводят 10-20 дней по 1-2 раза в сутки при экспозиции 15-20 мин. В амбулаторных условиях применяют аппликаторы проницательного поля (феррито-стронциевые пластины) экспозицией 1-2 ч, 2-3 раза в сутки в течение 20-30 дней. Под влиянием магнитотерапии нормализуется периферическое кровообращение (макро, микро циркуляция), биоэлектрическая активность мышц, обменные процессы. Магнитотерапия неэффективна при нестабильности позвоночного столба.

К консервативному методу лечения остеохондроза следует отнести закрытое внутридисковое введение лекозима (папаина — папаинизация). А. И. Казьмин (1988) указывает, что этот метод может заменить хирургическое удаление грыжи диска.

Дископункционные методы лечения применяют, когда консервативная терапия неэффективна, и есть противопоказания к операции (Маннанов с соавт., 1988).

Комплексная консервативная терапия, как правило, дает хорошие результаты, особенно на ранней стадии остеохондроза, а ее неэффективность обусловлена​​, очевидно, необратимыми деструктивными изменениями в межпозвонковых дисках. Не следует ждать успеха от консервативного лечения, если смещенного диска не будет вправить, а также при сжатии нервного корешка остеофитами.

В стадии ремиссии больной должен спать на твердой кровати, заниматься гимнастикой, плаванием в бассейне, проводить периодически массаж мышц и санаторно-курортное лечение (сероводородные или радоновые ванны и грязи).

Оперативные методы лечения при остеохондрозе применяют для того чтобы устранить дискорадикулярный конфликт и создать стабильность в данном участке (сегменте) позвоночника. С этой точки зрения наиболее оправданным является сочетание декомпрессионных и стабилизирующих оперативных методов, особенно при нестабильности позвоночного столба.

В начальной стадии остеохондроза и моносегментном поражении, как правило, ограничиваются только задней спондилофиксацией позвоночника металлическими пластинками (Вильсона, ХНДИО). Если есть нестабильность позвоночного столба I степени с грыжей диска, проводят удаление грыжи и фиксацию остистых отростков металлическими пластинками. Успех этой операции объясняют образованием фиброзных сращений в пораженном диске. Для больных с нестабильностью II степени достаточно эффективна декомпрессионно-стабилизирующая операция с применением металлических пластин и костной пластики (спондилодез). Иногда эту операцию сочетают с папаинизацией дисков (хемонуклеолизом).

При хронической нестабильности позвоночника без грыжи диска проводят стабилизирующие операции: передний спондилодез (корпородез), когда поражено один-два диска, и задний спондилодез с фиксацией металлическими пластинками, когда поражено более 3-х дисков.

После операций в большинстве случаев исчезает боль, регрессируют неврологические расстройства. Хотя спондилодез, по сути, является антифизиологической операцией, потому навсегда стабилизирует определенный участок позвоночного столба, но при выраженной нестабильности на сегодня остается методом выбора. Проведение в этом случае операций, рассчитанных на сохранение движений в позвоночнике, не дает желаемых результатов.