Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция - это контрацепция с помошью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего в Китае), скандинавских странах.

История внутриматочной контрацепции восходит к античным временам. Однако первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем было предложено золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение внутри маточных контрацептивов было запрещено в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних гениталий. Только в 60-е годы XX века интерес к этому методу контрацепции вновь возродился. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы «S», позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.

Типы внутриматочных контрацептивов.

Внутриматочные контрацептивы подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые внутриматочные контрацептивы различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных внутриматочных контрацептивов как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные внутриматочные контрацептивы имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.) с добавкой либо металла (медь, серебро), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций.

Наиболее часто применяются:

• медьсодержащий Multiload - Си 375 (цифрой обозначается площадь поверхности металла), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф-образную форму с шиловидными выступами для удержания в полости матки;
• Cooper T 380 А: Т-образный с высоким содержанием меди и сроком использования 6-8 лет;
• гормональная внутриматочная система «Мирена», сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, - Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел 20 мкг/сут. Срок использования 5 лет.

Механизм действия.

Контрацептивное действие внутриматочных контрацептивов обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды.

В случае оплодотворения проявляется абортивное действие внутриматочных контрацептивов:

• усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;
• развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
• повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов.

Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы, кроме того, оказывают локальное действие на эндометрий в результате постоянного выделения гестагенов, угнетая процессы пролиферации и вызывая атрофию слизистой оболочки матки.

Контрацептивная эффективность внутриматочных контрацептивов достигает 92-98% (индекс Перля колеблется от 0,3-0,5 при использовании гормонсодержащих внутриматочных контрацептивов до 1-2 при применении внутриматочных контрацептивов с добавками меди).

Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4-8-й день от начала менструации. Внутриматочный контрацептив можно вводить сразу же после искусственного прерывания беременности или через 2-3 мес после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Перед введением внутриматочного контрацептива следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, произвести гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору и степень чистоты. Внутриматочный контрацептив можно вводить только при мазках I-II степени чистоты. При введении контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

В течение 7-10 дней после введения внутриматочного контрацептива рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования внутриматочного контрацептива, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней после введения внутриматочного контрацептива, затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.

Внутриматочный контрацептив извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением, срока использования (при замене отслужившего внутриматочного контрацептива на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений.

Осложнения.

При введении внутриматочного контрацептива возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Частичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления внутриматочного контрацептива.

Наиболее частыми осложнениями внутриматочной контрацепции являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей - признак экспульсии внутриматочного контрацептива (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2-9%) можно снизить, назначая после введения внутриматочного контрацептива один из нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, вольтарен и др.)

Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5-4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения внутриматочного контрацептива.

Маточные кровотечения - самое частое (1,5-24%) осложнение внутриматочной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение нестероидных противовоспалительных средств в течение первых первых 7 дней после введения внутриматочного контрацептива позволяет повысить приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 мес до и в первые 2-3 мес после введения внутриматочного контрацептива комбинированных оральных контрацептивов, облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, внутриматочный контрацептив необходимо удалить. При появлении метроррагий показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Беременность при использовании внутриматочного контрацептива наступает редко, но все же она не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании внутриматочного контрацептива увеличивается. Тем не менее при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления внутриматочного контрацептива остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения внутриматочного контрацептива на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что внутриматочный контрацептив не оказывает отрицательного влияния на плод ввиду экстраамниального расположения. Обычно внутриматочный контрацептив выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении внутриматочного контрацептива, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.

Внутриматочный контрацептив значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.

Фертильность после удаления внутриматочного контрацептива в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении внутриматочного контрацептива не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.