Биопрепараты для лечения и профилактики дисбактериоза

1. Пробиотики, содержащие живые микроорганизмы в виде монокультур или их комплексов, продуцирующие молочную кислоту (Лактобактерин, Бифидумбактерин, Бифифарм, Колибактерин, Бификол).
2. Пробиотики, представляющие собой спорообразующие штаммы естественных микроорганизмов кишечника, которые не продуцируют молочную кислоту, но обладают антагонистическим действием по отношению к агрессивной микрофлоре кишечника (Биоспо-рин, Бактисубтил, Споробактерин, Субалин, Энтерол).
3. Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры или их метаболитов – молочную кислоту, лактозу, летучие жирные кислоты и др. (Хилак).
4. Пробиотики немикробного происхождения (Дуфалак – о Дуфалаке подробней смотри в Главе “Иммунотропные препараты” –, Нормазе).
5. Пробиотики, представляющие собой комбинацию живых молочнокислых бактерий и других представителей естественной микрофлоры кишечника, обладающие комбинированным действием (Линекс).
6. Продукты функционального питания на основе микроорганизмов, их метаболитов, других соединений микробного, растительного или животного происхождения, способных поддержать и восстанавливать здоровье посредствам коррекции микробной экологии организма хозяина (йогурты, «Наринэ», биокефир). Не относятся к лекарственным препаратам.

Co времени первых наблюдений, сделанных Ильей Мечниковым, проведено множество экспериментов по использованию отобранных микроорганизмов, главным образом, принадлежащих к семейству молочнокислых бактерий, для профилактики или лечения разнообразных патологических состояний.

Естественное желание людей использовать для сохранения здоровья природные средства и методы, а не химиотерапевтические агенты длительного действия, например, антибиотики, основано на твердом убеждении в том, что основным источником здоровья и долголетия должна быть пища.

Пищевые молочнокислые бактерии (МКБ) известны, главным образом, по их широкому применению в производстве ферментированных, пищевых продуктов, т.н. пробиотические продукты питания. Предметом самых активных научных исследований в прошедшем столетии были полезные эффекты специфических штаммов или видов бактерий, способствующие укреплению здоровья людей. Вместе с тем, несмотря на потенциально большое социально-экономическое значение, исследования пробиотиков в течение многих десятилетий проводились на довольно слабом уровне. Даже, несмотря на то, что недавние клинические исследования надежно обосновали определенные полезные эффекты пробиотиков, механизмы, лежащие в их основе, остаются во многом неизвестными.

Ожидается, что широкое внедрение в эту сферу современных методов молекулярной биологии позволит уже в ближайшем будущем создать прочную научную основу для доказательства утверждений о полезных эффектах пробиотиков и их оздоравливающем действии.

В этом плане следует отметить компанию Данон, которая многие годы проводит последовательные научные исследования в области создания пробиотических продуктов питания. Компании Данон принадлежит специфический штамм, известный под научным именем Lactobacillus casei DN 114-001, а также под торговыми марками Lactobacillus casei DEFENSIS или IMMUNITAS. Компания Данон создала пробиотический продукт Actimel, который содержит 2 обычно используемых пробиотических йогуртовых штамма, а также 108 КОЕ/г Lactobacillus casei DEFENSIS (10 миллиардов в каждой 100 мл бутылочке), концентрация которой гарантируется в течение всего срока годности продукта (28 суток во Франции).

Торговое название Actimel происходит от фламандских слов «actieve melk», означающих активное молоко, чем подчеркивается положительное влияние этого продукта на здоровье.

В последние годы компания Danone проводит многочисленные научные исследования, показывающие, что Actimel и/или Lactobacillus casei DEFENSIS оказывает биологические, физиологические или клинические влияния в различных типах экспериментов, и это влияние способствует оптимизации функционирования организма, приводящей к усилению его природных защитных сил.

Actimel по сравнению с другими пробиотическими молочными продуктами обладает рядом преимуществ, а именно:

• L.Сasei DN-114001, находятся в продукте в активном состоянии, стабильная концентрация которых гарантирована на протяжении всего срока его годности;
• бактериальная флора Actimel устойчива к действию желудочного сока, ферментов и секретов двенадцатиперстной кишки;
• продукт содержит бактериальные метаболиты, необходимые для саморегуляции пробио-тической микрофлоры;
• обладает лактозной активностью, т.е. способствует более легкому расщеплению и усвоению лактозы;
• содержит сниженное количество жира, что уменьшает нагрузку на ферментный аппарат желудочно-кишечного тракта;
• относится к низкокалорийным продуктам, что значительно уменьшает риск возникновения ожирения и других алиментарных болезней;
• не содержит консервантов и красителей.

Клинические исследования

Parra D. и соавт. (2004) опубликовали результаты проспективного одноцентрового двойного слепого контролированного исследования, целью которого являлось изучение влияния употребления Actimel на способность к иммунному ответу у добровольцев среднего возраста. После «очистительного» периода продолжительностью 3 недели, в течение которого испытуемые не употребляли ферментированные молочные продукты, 45 здоровых добровольцев в возрасте от 51 до 58 лет были случайным образом распределены в группы, употреблявших либо 3 чашки Actimel в сутки (группа А, n = 23), либо плацебо, состоящее из неферментированного молока без живых организмов (группа В, n = 22). Каждая чашка содержала 95 г продукта, который нужно было принимать в течение 8 недель. Исследовались метаболические и иммунные биомаркеры, кроме того был проведен анализ субпопуляций лимфоцитов, а именно функционирование моноцитов, гранулоцитов и NK-клеток. Пищевые и иммунологические параметры оценивались до (день 0) и после 8-недельного периода исследования (день 56).

Исследование метаболизма показало, что никаких изменений не наблюдалось в обеих группах после исследования массы тела и биохимических показателей. Не изменилось также общее содержание лейкоцитов и лейкоцитарная формула. Вместе с тем, противоопухолевая активность NK-клеток достоверно увеличилась у добровольцев в группе А; авторы подчеркнули, что такие достоверные результаты были получены, когда соотношение NK-клетки: опухолевые клетки составляло 12:1 (р = 0,042) и 25:1 (р = 0,023).

По завершению исследования в группе В, употреблявшей плацебо, не было обнаружено никаких изменений как в пропорциях иммунных клеток обеих групп, так и в активности моноцитов (р = 0,625). Однако у добровольцев группы А, которая получала пробиотики, кислород-зависимая окислительная активность моноцитов достоверно увеличивалась ( р = 0,029). Это увеличение было обратно пропорционально интенсивности этого параметра, зарегистрированной до начала эксперимента (r = -0,653, р = 0,004). По мнению авторов ежедневное употребление молока, ферментированного Lactobacillus casei, влияет на регулирование окислительной активности субпопуляции моноцитов у здоровых людей среднего возраста, особенно утех, кто на начальном этапе имел более низкие показатели; считают, что можно предлагать данную стратегию питания для поддержания иммунокомпетентности в процессе старения.

Исследования, проведенные Pujol P. и соавт. (2000) на спортсменах, показали, что Actimel может модулировать врожденный клеточно-опосредованный иммунный ответ во время интенсивных физических нагрузок. Интенсивные физические упражнения, как известно, подавляют иммунную систему, в особенности NK-клетки (Shinkai S. et al., 1992; Pedersen B.K. a. Ullum H., 1994). Для исследования были отобраны 25 спортсменов, у которых через 2 ч после интенсивной тренировки наблюдалось значимое снижение уровня NK-клеток. Участники употребляли 500 мл Actimel в сутки в течение 30 суток с последующим 30-дневным периодом «очищения», а затем - 30 суток обычное молоко. Таким образом, каждый испытуемый служил «контролем» для себя самого. В конце каждого периода приема продукта (день 30 и день 90) испытуемые проходили исследование, в котором замерялись характеристики иммунитета перед тренировкой, через 5 и 120 мин после нее.

Наблюдалось значимо меньшее снижение концентрации NK-клеток через 2 ч после тренировки, когда спортсмены употребляли Actimel (13,4%) по сравнению с периодами употребления обычного молока (5,24%)

Изучая изменения иммунитета, вызванного психологическим стрессом, Marcos A. et al. (2004) показали, что употребление Actimel способствовало увеличению количества лимфоцитов в крови и уменьшению степени снижения численности NK-клеток. Исследование, включающее студентов университета, началось за 3 недели до начала экзаменов и продолжалось на протяжении трехнедельного экзаменационного периода. Одна группа (75 студентов) принимала по 2 бутылочки Actimel в сутки в течение б недель, другая группа (63 студента) употребляла 1 стакан снятого молока в сутки. Во время исследования средняя тревожность увеличивалась примерно одинаково в обеих группах (40-61%), но количество лимфоцитов уменьшалось в контрольной группе и увеличивалось в группе, принимавшей Actimel.

Кроме того, имело место значимое уменьшение CD56+ клеток в контрольной группе, тогда как в группе, принимавшей Actimel, количество этих NK-клеток не уменьшалось.

Несколько клинических исследований продемонстрировали общее влияние на здоровье употребления Actimel благодаря его способности укреплять защитные силы организма.Так, по данным Pedone C.A. и соавт. (1999), употребление Actimel приводило к значительному уменьшению продолжительности заболевания диареей у маленьких детей, посещавших детские сады во Франции. Целью этого исследования было установить влияние употребления молока, ферментированного йогуртовыми культурами совместно с L. casei DEFENSIS на течение острой диареи. При шестимесячном предварительном исследовании случайным образом определили 287 детей в возрасте от 3 до 36 месяцев в одну из трех групп: принимавших йогурт, молочное желе или молоко, ферментированное L. casei DEFENSIS. Это исследование было проведено в зимнее время, когда обычно наблюдается эпидемия гастроэнтерита.

Оно началось с периода приема добавок продолжительностью 1 месяц (125 г или 250 г ежедневно в зависимости от возраста ребенка) с последующим периодом в 1 месяц без приема добавок. Эти циклы повторялись трижды. В данном исследовании диареей считали 3 и более жидких стула в течение 24 ч, а острой диареей считали заболевание, длившееся меньше 2 недель; период нормализации определялся как интервал между последним жидким стулом и стулом нормальной консистенции. Индекс диареи был средним значением числа случаев заболевания диареей.

Во время первых трех месяцев исследования у 69 детей (26%) из всей группы наблюдались эпизоды диареи, причем у большинства из них (84%) - только один эпизод. Хотя эпизоды диареи не различались значимо в исследуемых группах, продолжительность каждого эпизода диареи была значимо короче в группе, принимавшей Actimel (3,9±2,4 суток), по сравнению как с группой, принимавшей йогурт (4,8±2,3 суток), так и с группой, принимавшей молочное желе (6,9±3,0 суток). Кроме того, третий период нормализации был короче в группе, принимавшей Actimel (l,2±l,0 суток) чем в группах, принимавших йогурт или молочное желе (соответственно 2,0±1,6 суток и 2,6±2,4 суток).

Другое исследование, проведенное в Индии и также посвященное изучению тяжести диареи, было уникальным в том, что оно оценивало влияние Actimel на детей, которым поставлен диагноз острой диареи, и которые находились под медицинским наблюдением (Agarwal S.K. a. Marshall G.D., 2001). В этом исследовании сравнивалось влияние молока, ферментированного L casei DEFENSIS (Actimel), с влиянием кислого молока, сквашенного в соответствии с местными традициями (Dahi), на тяжесть и продолжительность заболевания диареей у маленьких детей.

Трехмесячное исследование было проведено в двух группах детей в возрасте от шести месяцев до 5 лет с острой диареей. Одна из этих групп была помещена в педиатрическое отделение, а другая - в клинику. Каждая группа была разделена на три подгруппы по 25 детей в каждой, получавших по 100 мл добавки либо Actimel, либо Dahi, либо термически обработанного йогурта (без живых бактерий) трижды в течение суток.

У детей наблюдалась диарея разных степеней тяжести продолжительностью от одних суток (43%) до 5 суток (1,1%). В целом, диарея более эффективно подавлялась у детей, получавших Actimel, но этот эффект был статистически значим только у детей, госпитализированных в педиатрическое отделение. У 40,4% детей, принимавших Actimel в больнице, эпизоды диареи ограничились 1,5±0,5 сутками в сравнении с 2,07±0,75 сутками для группы, принимавшей термически обработанный йогурт, и 2,00±0,60 сутками в группе, принимавшей Dahi.

В работе Pujot P. et al. (2000) показано, что Actimel может уменьшать число случаев заболевания диареей у маленьких детей. 928 детей в возрасте от б до 24 месяцев, включенных в исследование, были разделены на 2 группы: одна получала Actimel (463 ребенка), другая -йогурт (465 детей). Во время 12-недельной стадии приема число детей с диареей было значительно ниже (р = 0,029) в группе, принимавшей Actimel (15,9%), в сравнении с группой, принимавшей йогурт (22%).

Во время 6-недельной стадии наблюдения 1,9% детей из группы, принимавшей Actimel, страдали диареей в сравнении с 3,8% случаев среди детей, принимавших йогурт, разница не была статистически значимой.

В отношении продолжительности заболевания диареей не было статистически значимой разницы между группой, принимавшей Actimel (3,95±2,30 суток) или йогурт (3,53±2,09 суток). Во время стадии употребления добавок процент детей, у которых был выявлен ротавирус, снизился с 5,21% до 0,29% в группе, принимавшей Actimel, и с 4,81% до 2,2% в группе, принимавшей йогурт.

Кроме того, стул у всех принимавших добавки детей был богаче Lactobacilli, в особенности в группе, принимавшей Actimel. Активность ферментов также изменялась на протяжении исследования с двукратным снижением активности р-глюкуронидазы (32,5%) в группе, принимавшей Actimel по сравнению с группой, принимавшей йогурт (15%).

Таким обра зом, это исследова ние продемонстрирова ло, ч то употребление Actimel способст ву-ет значительному уменьшению числа случаев заболевания диареей у маленьких детей в сравнении с употреблением только стандартного йогурта. Этот эффект, однако, перестает наблюдаться во время прекращения приема пробиотической пищи, показывая, что регулярное употребление Actimel необходимо для поддержания его полезных эффектов.

В исследовании также установлено, что количество детей, у которых был выявлен ротавирус, было ниже в группе, принимавшей Actimel. Исследование Guerin-Danan (1998) кала, взятого у детей, показало, что те, кто принимал Actimel, имели более благоприятные соотношение и метаболическиe характеристики кишечной флоры в сравнении с группой детей, не принимавших Actimel.

Turchet P. и соавт. (2003) опубликовали результаты предварительного исследования, включившего 360 людей в возрасте старше 60 лет, в котором показали, что Actimel может сокращать продолжительность зимних инфекций.

Этот положительный эффект может происходить из-за улучшения эффективности функционирования общей иммунной системы, связанной с иммунной системой кишечника, которая, в свою очередь, зависит от кишечной флоры.

В одноцентровом рандомизированном контролируемом испытании, одна группа принимала по две бутылочки Actimel ежедневно в течение 3 недель, другая не принимала этого продукта. Участникам не позволялось употреблять более 2 порций в неделю ферментированных молочных продуктов. Равное количество человек (82) в обеих группах были вакцинированы против гриппа за 3 месяца до исследования.

Продолжительность болезни была на 20% ниже в группе, употреблявшей Actimel (7,0±3,2 суток), чем в контрольной группе (8,7±3,7 суток) со статистически значимой разницей (р = 0,024). В невакцинированных подгруппах разница в продолжительности была на границе значимости. Максимальная температура тела при всех заболеваниях была так же ниже в группе, принимавшей Actimel, по сравнению с контрольной группой (38,3±0,5°С против 38,5±0,5°С). Это соответствует снижению среднего значения температуры в сравнении с нормальным (37°С) приблизительно на 13%. Однако, не наблюдалось статистически значимой разницы между двумя группами в плане частоты исследуемых зимних заболеваний.

Результаты этого исследования показали, что употребление Actimel приводит к снижению тяжести (продолжительности и максимальной температуры) зимних заболеваний. Это означает, что Actimel может увеличивать природные защитные силы против инфекций у здоровых пожилых людей, которые имеют относительно высокий риск инфекции.

Интересное исследование было проведено Sykora J. и соавт. (2005). Авторы пытались установить, может ли употребление Actimel способствовать ликвидации Н. pylori у детей, проходивших лечение гастрита по методу тройной терапии.

96 Н. pylori-положительных детей с соответствующими симптомами были случайным образом разделены на контрольную, получающую терапию только омепразолом, амоксициллином и кларитромицином (OAK) в течение 7 суток, и экспериментальную группу, где терапия OAK в течение 7 суток сопровождалась употреблением Actimel в течение 14 суток. Контрольная группа принимала плацебо (неферментированное пастеризованное молоко). Тесты на наличие Н. pylori проводили через 4 недели после терапии с использованием неинвазивных методов.

Инфекция Н. pylori считалась ликвидированной, если одновременно результаты анализа кала на антигены и анализа выдыхаемого воздуха на 13СО2 с использованием 13С-мочевины были отрицательными через 4 недели после лечения. Результаты этих анализов обрабатывались слепым методом, исследователями, не знакомыми с результатами других исследований, а также со схемой эрадикации.

Степень эрадикации достигла 91,6% в группе, принимавшей Actimel, против 61,3% в группе с терапией OAK.

Первоначальная устойчивость к кларитромицину наблюдалась у 10 испытуемых. 5 из 6 испытуемых были вылечены в группе с резистентными штаммами, принимавшей Actimel, по сравнению с 1 из 4 испытуемых в контрольной группе.

Это исследование показало, что употребление Actimel увеличивает полноту эрадикации и способствует успешному проведению эрадикационной тройной терапии, направленной на ликвидацию Н. pylori у детей с гастритом.

Отт В.Д. и Мисник В.П. (2004) в открытом, проспективном медицинском исследовании изучали пробиотическую эффективность кисломолочного продукта Actimel в питании детей дошкольного возраста. Под наблюдением находилось 33 ребенка в возрасте от 4 до 8 лет.

Критерии включения пациентов в исследование:

• периодическое появление симптомов пищеварительного дискомфорта (лабильный аппетит, метеоризм, кишечная колика, неустойчивый стул и т.д.);
• адекватное физическое развитие;
• отсутствие острого или хронического заболевания, в том числе желудочно-кишечного;
• отсутствие в анамнезе аллергии на белки коровьего молока или непереносимости лактозы;
• отсутствие иммунодефицитного состояния.

Продолжительность применения продукта составляла 6 недель. На период наблюдения из диеты детей были исключены все другие виды кисломолочных продуктов (кефир, биокефир, йогурт и др.), а также биопрепараты. Наблюдение проводилось в амбулаторных условиях. Дети ежедневно получали два раза в день по 100 мл Actimel (без добавок) – во время завтрака и на ужин.

Клинический мониторинг детей осуществлялся каждые две недели наблюдения. Все лабораторные исследования проводились перед началом введения в рацион детей продукта Actimel и после завершения наблюдений. Количественный бактериологический анализ фекалий на дис-бактериоз проводили дважды путем посева серийных разведений кала на дифференциально-диагностические среды (Метод. рекомендации №10-13/31 14/IU, 1986): исходный – до введения в рацион питания кисломолочного продукта Actimel и заключительный – через 10-14 дней после окончания его применения. Таким образом, первое исследование служило базовым значением, а результат второго исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося продукта. Исследование рН копрофильтрата проводили на аппарате Acidimetr-333 (ЧНР).

Полученные результаты свидетельствуют, что кисломолочный продукт Actimel является достаточно эффективным продуктом функционального питания.

Он оказывает выраженное положительное влияние на общее и эмоциональное состояние детей, аппетит, соматические показатели и способствует убыванию симптомов пищеварительного дискомфорта, обусловленного дисбактериозом кишечника. Включение кисломолочного продукта Actimel в рационы питания детей с явлениями кишечного дисбиоза приводит к увеличению популяции бифидо- и лактофлоры, уменьшению степени колонизации, вплоть до полной элиминации условнопатогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Кандида, стрептококки, представители рода энтеробактерий, клебсиелла. Использование кисломолочного продукта с пробиотическими свойствами у детей с функциональными запорами способствует нормализации консистенции стула и частоты дефекации.

Также выявлено благотворное влияние регулярного употребления продукта Actimel на общее состояние детей, естественные защитные функции организма, что, в свою очередь, способствует повышению устойчивости к заболеваниям, в том числе и желудочно-кишечным.

А.В. Горелов и Д.В. Усенко (2003) изучали влияние пробиотического продукта Actimel на состояние здоровья детей. Под наблюдением находилось 400 детей в возрасте от 3 до 8 лет. Работа проводилась в рамках Международного многоцентрового исследования по специальному протоколу.

Дети в течение 6 недель ежедневно употребляли во время завтрака 1 бутылочку Actimel. Каждый ребенок осматривался педиатром 1 раз в 2 недели. В течение 1,5 мес. после окончания исследования проводилось катамнестическое наблюдение за 50 детьми.

Все участвовавшие в исследовании дети не имели хронических заболеваний, аллергии к белкам коровьего молока или непереносимости лактозы, не находились на стационарном лечении в течении 6 недель, предшествующих исследованию. Кроме того, на время исследования исключался прием ребенком препаратов, положительно влияющих на показатели иммунитета.

На основании анализа данных, полученных в ходе исследования, авторы сделали следующие выводы:

• ежедневное употребление на протяжении 6 нед 1 бутылочки кисломолочного пробиотического продукта Actimel улучшает общее состояние детей, повышает активность, аппетит,
• облегчает просыпание по утрам, при этом наиболее выраженные положительные сдвиги отмечаются у «ослабленных детей»;
• на фоне включения в рацион питания Actimel отмечено снижение числа обращений к врачам по поводу различных заболеваний, в первую очередь – ОРЗ и ЛОР-заболеваний;
• дети стали меньше предъявлять жалоб, связанных с задержкой стула и диареей;
• родители детей, участвовавших в исследовании, стали уделять больше внимания рациону питания, что отразилось в увеличении доли «здоровых завтраков», а у части детей способствовало продолжению постоянного употребления кисломолочного пробиотического продукта Actimel.

J.M. Cobo Sanz et al. (2006) изучали влияние Actimel на частоту инфекционных заболеваний у детей. Всего под наблюдением находился 251 ребенок в возрасте от 3 до 12 лет, обоего пола. Исследование проводилось в течение 20 недель как параллельное, проспективное, двойное слепое, рандомизированноеж 142 человека получали дважды в день Actimel 109 – получали плацебо. Все, участвовавшие в исследовании дети, обследовались через 12, 16 и 20 недель.

Анализ полученных результатов показал, что в группе детей, получавших Actimel, частота инфекций нижнего отдела респираторного тракта (бронхиты или пневмония) была достоверно ниже (32%), чем у детей в группе плацебо (49%). Отметили также достоверно реже встречавшиеся признаки хронической усталости у детей, получавших Actimel (3% против 13% в группе плацебо).

Alexa L. Meyer et al. (2006) изучали влияние пробиотического продукта, содержащего L. casei defensis (DN 114001), L. delbruckii subsp – bulgaricus a streptococcus termophilus, на клеточный иммунитет у здоровых женщин в возрасте от 22 до 29лет. Эксперимент длился 7 недель. В первую неделю эксперимента испытуемые не употребляли никакие пробиотические продукты; затем в течение 2-х недель они принимали по 100г продукта в день; после этого, еще в течение 2-х недель количесвто принимаемого продукта увеличивали до 200г/д, и наконец в последние 2 недели, испытуемые вновь не принимали никаких пробиотических продуктов. Кровь брали после 1й недели (базовый уровень), 3й, 5й и 7й недели. Анализ полученных данных показал, что на всех этапах приема пробиотического продукта количество количество СД3+СД16+СД56+ (цитотокисческие NKT-лимфоциты) было достоверно повышенным по сравнению с базовым уровнем. Авторы делают вывод, что ежедневное употребление указанного продукта оказывает достоверный стимулирующий (до 32,7%) эффект на иммунные функции.

Интересные данные были представлены C.Schiffer-Mannjoni et al (2007) на Всемирном конгрессе аллергологов в Бангкоке (Тайланд, 2-3 декабря). Авторы изучали способность in vitro L. casei defensis ингибировать IgE-индуцированную активацию моноцитов. Опыты показали, что облученные L. casei defensis способны подавлять IgE-индуцированную активацию тучных клеток. Ин-гибиция для своего проявления требовала контакта между тучными клетками и Lactobacillus; ее эффект был обратим. Авторы считают, что механизмы, лежащие в основе ингибиции, не связаны с активацией Toll-like рецепторов и MyD88 зависимого трансдукционного пути; считают, что это ин-гибирование обусловлено влиянием на Fc RI сигнальный каскад. Делают вывод, что регулярный прием пищевых пробиотических продуктов (ферментированного молока), содержащих L. casei defensis, может оказывать протективный эффект от аллергических реакций.

Возможные неблагоприятные и нерешенные эффекты пробиотиков.

Говоря о благоприятном влиянии, которое оказывают пробиотики на здоровье человека, необходимо упомянуть и о возможных неблагоприятных эффектах при их приеме.

Прежде всего, следует отметить подтвердившееся мнение о том, что пробиотики могут вызывать осложнения при назначении их ослабленным больным с компрометированной иммунной системой: речь идет о недоношенных детях и о больных с иммунодефицитными заболеваниями. Чаще всего в этих случаях упоминается о том, что при использовании пробиотиков повышается риск развития сепсиса у такого рода людей. В таблице 29 приведены случаи, описывающие развитие бактериального сепсиса у больных в то время, когда они принимали кисломолочные пробиотики. Развитие случаев септических осложнений у больных описано также и при приеме пробиотиков на основе грибковых видов.

Справедливости ради, следует отметить, что фактически у подавляющего большинства больных, у которых предположительно развилось бактериальное или грибковое осложнение при приеме пробиотиков, были и другие серьезные факторы риска. Среди факторов риска выделяют большие и малые (Robert J. Boyle et al., 2006). К большим факторам относят: 

•  нарушение в системе иммунитета, в том числе включая ослабленное состояние или наличие опухолей;
•  недоношенность.

 Из числа минорных факторов риска на первом месте стоит наличие у больного центрального венозного катетера; далее, нарушение кишечного эпителиального барьера, например, диарея, интестинальное воспаление; третий фактор риска по значимости – это введение пробиотиков через еюностому; четвертый - одновременное введение антибиотиков широкого спектра действия, в том числе тех, к которым пробиотик является резистентным. На пятом месте стоит риск, связанный с тем, что вводятся пробиотики со свойствами, которые обеспечивают высокую степень мукозальной адгезии, или пробиотики с известной патогенностью. Ну и, наконец, на шестом месте стоит такой фактор риска, как заболевание клапанов сердца (в этом случае есть указания о том, что бактериальное осложнение развивается только при приеме молочнокислых пробиотических продуктов). Наличие у больного одного большого фактора риска и больше, чем одного минорного фактора, должно приниматься во внимание, в плане осторожного назначения больному пробиотика.

Как видно из таблицы 29, ни в одном из приведенных случаев не были зарегистрированы осложнения, связанные с приемом пробиотиков на основе Bifidum bacterium. Об этом указывают и авторы, которые исследовали в эксперименте на животных патогенность пробиотических штаммов и подтвердили, что Bifidum bacterium обладают наименьшей патогенностью (Wagner R.D. et al., 1997). Тот факт, что в таблице 24 отсутствует в качестве риска развития бактериальных осложнений Bifidum bacterium, объясняют еще и тем, что в качестве пробиотиков гораздо больше продуктов, основанных на молочнокислых бактериях, чем на таких пробиотических штаммах, как Bifidum bacterium.

В литературе высказываются опасения по поводу приема пробиотиков в раннем неонаталь-ном периоде. Эти опасения связаны с тем известным фактом, что правильная закладка физиологической микрофлоры способствует правильному развитию иммунной системы слизистых оболочек, о чем мы уже писали в первых двух разделах настоящего. Предполагается, что раннее назначение пробиотиков может привести в отдаленном периоде к непредсказуемым последствиям, связанным с нарушением правильной колонизации кишечника правильной физиологической микробиотой и с последующим нарушением развития иммунной системы.

Высказываются также теоретические опасения относительно назначения пробиотиков беременным. Известно, что в период беременности у женщин функция Т-лимфоцитов в основном представлена функцией Т-хелперов 2 типа, которая поддерживает правильное развитие плода в течение 9 месяцев. Назначение пробиотиков, прежде всего, молочнокислых бактерий, может подавить функцию хелперов 2 типа за счет усиления функции хелперов 1 типа и продукции ИНФγ (Pochard P. et al., 2002; Pahijavuori E. et al., 2004). Известно, что функция хелперов 1 типа и, прежде всего, ИНФγ, ассоциируется с развитием прерывания беременности (Wegmann T.G. et al., 1993). Вместе с тем, подчеркивается, что в настоящее время нет точных доказательств о развитии осложнений подобного рода.

Большие сложности существуют с доказательством специфической эффективности пробио-тиков. Это связано с тем, что различные пробиотики часто имеют различный эффект как in vivo,так и in vitro. Клинические и лабораторные эффекты одного пробиотика не могут быть сравнимы с другим пробиотическим видом или даже различные линии одного и того же вида пробиоти-ков. Эта вариация свойств пробиотиков ведет к вариации в микробиологическом и клиническом эффекте от линии к линии пробиотического микроба. Исследования на мышах подтвердили наличие такой вариации, в том числе и клинических эффектов между различными пробиотиками. Wagner et al. (1997) исследовал влияние четырех различных пробиотических линий Lb. reuteri, Lb. acidophilus, Lb. rhamnosus GG, Bifidobacteria animalis. Изучали их свойства предупреждать колонизацию и развитие сепсиса при введении Candida albicans двум группам мышей – атимиче-ским и эутимическим. Авторы обнаружили у всех линий пробиотиков протективный эффект, но при этом подчеркнули значительное различие в клинической эффективности или в воздействии на иммунные эффекты, например, на продукцию антител и пролиферативного ответа на Candida albicans, а также на инфильтрацию кишечника воспалительными клетками. В литературе существуют и другие аналогичные данные, подчеркивающие различие как клинического эффекта, так и влияния на функцию тех или иных клеток иммунной системы различных пробиотических штаммов, и даже линий внутри каждого штамма (Gristensen H.R. et al., 2002; Young S.L. et al., 2004). Это, по мнению авторов, следует всегда иметь в виду и не экстраполировать эффективность одного пробиотического штамма на возможную эффективность другого пробиотика. В каждом отдельном случае клинически следует анализировать какой штамм был использован и какая линия этого штамма.

Много критических замечаний в литературе имеется также по поводу дозы и длительности применения пробиотиков. Коммерческие пробиотические продукты обычно содержат >106 колоние-формирующих единиц (КФЕ) / г живых пробиотических организмов, однако в литературе нет данных, которые бы говорили какая доза специфического пробиотика необходима для появления специфического клинического эффекта в каждом отдельном случае. Это связано с тем, что количество живых бактерий, колонизирующих кишечный эпителий, зависит от большого количества факторов, и эти факторы не всегда связаны с дозой. Это может быть связано с теми продуктами, с которыми вводится пробиотик, например, пища или молоко; это может быть связано с рН желудочного сока, с моторикой кишечника, с состоянием кишечной физиологической микрофлоры у каждого конкретного человека, - все эти перечисленные параметры отличаются от человека к человеку и, безусловно, они будут влиять на то, какое количество живых пробиотических микроорганизмов достигнет своего места назначения, и как долго они смогут проявлять свой эффект, и в конечном счете этот клинический эффект очень сложно прогнозировать в каждом отдельном случае (Saxelin M. et al., McCartney et al., 1996).

Какие же механизмы лежат в основе действия пробиотиков? К тому, что мы уже писали, можно добавить следующее. Ученые делят их на микробиологические и иммунологические. К числу микробиологических механизмов относят, прежде всего, способность пробиотиков изменять состояние физиологической микрофлоры. Такое влияние было показано в том числе у здоровых детей и здоровых взрослых. Так, например, Benno J. et al. (1996) вводили Lb. rhamnosus GG в дозе 1,4х1010 КФЕ в день 13 здоровым взрослым в течение 4х недель. Авторы обнаружили, что пропорция фекальной микрофлоры, представленная бифидобактерией, выросла с 16,9% перед введением Lb. rhamnosus GG, до 36% после ее введения. Они также показали увеличение молочнокислых бактерий и снижение пропорций фекальной микрофлоры, представленной клостри-дией. О подобных результатах сообщали и другие авторы, вводя другие пробиотики (Sepp E. et al., 1993).

Пробиотики могут также влиять на кишечную микрофлору и у больных людей. Считают, что эти протективные механизмы лежат в основе их терапевтической эффективности. Так, например, было показано, что у больных с заболеваниями, которые ассоциируются с увеличением проницаемости кишечного эпителия, введение молочнокислых пробиотиков уменьшает проницаемость кишечного эпителия (Rosenfeldt V. et al., 2004). Пробиотики продуцировали бактерио-цины, перекись водорода и биосурфактанты в дополнение к тому, что они выживали в желудочно-кишечном тракте и могли соперничать и подавлять прикрепление более патогенных бактерий к кишечному эпителию (эффект колонизационной резистентности). Многие пробиотические виды индуцируют продукцию муцина кишечными эпителиальными клетками in vitro, а некоторые индуцируют продукцию дефензина 2, известного антимикробного пептида (Mack D.R. et al., 2003). Все это является важными механизмами, посредством которых некоторые пробио-тические продукты способны предупреждать прикрепление патогена к кишечному эпителию.

 Более того, такой антагонизм к патогенным бактериям проявляется более эффективно, если сами пробиотические штаммы способны прикрепляться к кишечному эпителию (Mack D.R. et al., 2003). Это в принципе подтверждает распространенную концепцию о том, что пробиотикам для осуществления их положительных эффектов необходимо колонизировать кишечник и что наибольший эффект проявляется в том случае, если такая транзиторная колонизация длится более двух недель (Alander M. et al., 1999). За это время защитные эффекты пробиотиков по отношению к слизистой кишечника более существенны и позволяют защитить ее от колонизации другими, более патогенными, микробами, стимулировать локальные и системные иммунные ответы и усиливать общую мукозальную барьерную функцию. Вместе с тем подчеркивается, что пока полностью не доказано, всегда ли необходима колонизация кишечника пробиотиками для осуществления их бактериального эффекта.

Говоря об иммунологических механизмах протективного действия пробиотиков, следует сказать, что имеющиеся в литературе данные подтверждают, что пробиотики, введенные в организм, способны развивать иммунологические эффекты, подобные тем, которые развиваются под влиянием физиологической микрофлоры. Особое внимание в последние годы уделяется способности пробиотических микробов активировать Toll-like рецепторы и таким образом вызывать развитие продукции цитокинов (Rakoff-Nahoum S. Et al., 2004). Подчеркивается, что некоторые непатогенные бактерии могут обладать иммуносупрессивным эффектом, подавляя воспаление на территории кишечного эпителия за счет ингибирования NFκB воспалительного пути (Neish A.S. et al., 2000). Tакие ингибиторные эффекты могут быть очень важным механизмом, с помощью которого микробы регулируют кишечное воспаление.

Некоторые клинические исследования показали способность различных пробиотиков вызывать специфические иммунологические эффекты. Так, например, Lb. rhamnosus GG повышает митогенстимулированную продукцию ИЛ-10, и концентрация последнего в циркуляции увеличивается при введении Lb. rhamnosus GG детям (Pessi T. Et al., 2000). Кроме того, было показано, что Lb. rhamnosus GG повышает экспрессию маркеров, указывающих на повышение фагоцитоза у здоровых людей; в то же время, этот же пробиотический штамм не усиливает, а подавляет те же самые маркеры у людей, страдающих аллергией на коровье молоко, внося свой вклад в лечение аллергии к коровьему молоку (Pelto L. et al., 1998). Есть и другие указания на то, что специфические пробиотики могут снижать кишечное воспаление и улучшать кишечную мукозальную проницаемость при аллергических расстройствах (Majamaa H. Et al., 1997).

Исследование in vitro показало, что различные виды пробиотиков могут по различному влиять на функцию дендритных клеток (Cristensen H.R. et al., 2002). Так, например, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum или Bifidobacterium pseudocatenulatum повышают in vitro продукцию ИЛ-10 дендритными клетками, полученными из пуповинной крови. В то же время, под влиянием Bifidobacterium infantis этот эффект не развивался (Young S.L. et al., 2004). Недавно было показано, что специфические пробиотики, полученные генно-инженерным путем, способствовали продукции ИЛ-10 при их воздействии на кишечное микроокружение: предполагается, что в будущем эти клинические исследования будут иметь очень большой практический интерес (Steidler L. et al., 2003).

Необходимы дальнейшие исследования, которые бы позволили уточнить детали влияния пробиотиков на функцию иммунной системы слизистых с учетом специфических пробиоти-ков и специфических расстройств. Тот факт, что пробиотические виды могут оказывать различный, подчас противоположный, эффект на здоровых людей и на людей с аллергией, требует пристального внимания и дальнейшей оценки. Это указывает на то, что различные пробиоти-ческие штаммы могут иметь различные эффекты у здоровых и больных людей, при различных стадиях заболевания и различных заболеваниях, а также в различных возрастных группах. В связи с этим, результаты клинических исследований одного какого-то пробиотического штамма на одной популяции не может быть автоматически перенесено на другие пробиотические штаммы или на другие популяции. Кроме того необходимы исследования о взаимодействии различных пробиотиков при их совместном введении в организм. Учитывая тот факт, что количество пробиотических продуктов, как фармакологических, так и продуктов питания, увеличивается, становится необходимым, чтобы клиницисты имели как можно больше данных о факторах как благоприятных, так и неблагоприятных, которые могут быть обусловлены введением пробиотиков.