Пояснично-крестцовые радикулиты

Пояснично-крестцовые радикулиты встречаются наиболее часто. Боль локализуется в поясничной области, крестце и нижней конечности. Поясничные межпозвоночные диски имеют наибольший объем и претерпевают самую большую нагрузку при вертикальном положении тела человека. Поэтому в этом отделе позвоночника часто формируются грыжи диска, а среди них наиболее часто встречаются грыжи одного из двух нижних дисков – L_IV-L_V и/или L_V-S_I. При таких дискогенных радикулитах боль от поясницы иррадиирует по ягодице, задней поверхности бедра, подколенной ямке, голени, стопе и доходит до пальцев. В остром периоде боль носит постоянный характер, периодически обостряясь. Боль ощущается и в состоянии покоя, однако особенно усиливается при движениях. Клиническая картина зависит от локализации грыжи диска поражаемого корешка.

Синдром пятого поясничного корешка. Стреляющая боль в верхнем отделе ягодицы, наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы до большого пальца. В этих же зонах отмечается ощущение онемения и покалывания (парестезии). Выявляется гипестезия в области большого пальца, тыла стопы и передненаружной поверхности голени.

Определяются слабость и гипотрофия мышц, разгибающих I палец стопы. Пациент не может ходить и стоять на пятках, походка с высоким подниманием колена (черты степпажа).

Отсутствует рефлекс с длинного разгибателя большого пальца стопы. Ахиллов рефлекс сохраняется.

Синдром первого крестцового корешка. Боль и парестезии локализуются в заднее-ягодичной области, задненаружной поверхности бедра и голени, наружном крае стопы, в области пятки, подошвы и мизинца. Гипестезия бывает ограниченной в мизинце, по наружному краю стопы и задненаружной поверхности голени.

Отмечаются гипотрофия и слабость задних групп мышц голени и бедра (парез сгибателей I пальца стопы). Пациент не может стоять на цыпочках, имеет «штампующую» походку. Снижен или отсутствует ахиллов рефлекс.

Нередко у одного пациента поражаются оба корешка (пятый поясничный и первый крестцовый), диагностируется как дискогенный пояснично-крестиовый радикулит. В таких случаях клинические симптомы складываются из сочетания обоих синдромов. Заболевание обычно начинается остро или постепенно. Появляется интенсивная боль в поясничной области, усиливающаяся при движении в пояснице и соответствующей конечностью. Нередко развивается противоболевой сколиоз. Для облегчения боли пациент принимает характерные анталгические позы. Обычно он лежит на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, слегка ротирована кнаружи. При ходьбе больной удерживает больную ногу в полусогнутом состоянии и наступает на носок.

Выявляется рефлекторное напряжение длинных мышц спины в области поясницы. Глубокая пальпация паравертебральных мышц (между поперечными отростками нижнепоясничных позвонков) болезненна. При попытке произвести ротацию позвонка интенсивным нажатием сбоку на остистый отросток (толчкообразные давления по очереди с каждой стороны - справа налево и наоборот) отмечается локальная боль в позвоночнике и нередко иррадиирующая в ягодицу и в ногу. Удается выявить боль по ходу седалищного нерва в зонах его мышечно-фасциальных туннелей (у выхода нерва из грушевидной мышцы, в подколенной ямке и кзади от головки малоберцовой кости, позади внутренней лодыжки, кнутри от внутреннего края средней трети подошвы).

Выявляются симптомы натяжения корешков (симптом Ласега, Нери, Дежерина), а также симптом посадки - неспособность сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах.

Наблюдаются вегетативно-трофические нарушения в виде похолодания, побледнения (реже цианоз) кожных покровов конечности, гипергидроз, ослабления пульсации на артериях тыла стопы, нарушения роста ногтей.

При компрессии грыжей конского хвоста возникают острейшие боли, на фоне которых развиваются паралич стоп, анестезия промежности и нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

Более чем у 2/3 пациентов с грыжами нижнепоясничных дисков в цереброспинальной жидкости выявляется белково-клеточная диссоциация с умеренным повышением количества белка (0,4-0,9 г/л).

На спондилограммах отмечаются уплощение поясничного лордоза, сужение межпозвонковой щели, склероз замыкательных пластинок тел смежных позвонков. КТ и МРТ четко визуализируют точные размеры выбухания диска в позвоночный канал (протрузия диска - если выбухание до 2 мм, и грыжа диска - более 2 мм).

Острая боль в пояснице без иррадиации в нижние конечности издавна обозначена прострелом (люмбаго). Люмбаго может быть обусловлено как патологией позвоночника, так и процессами в самих мышцах поясничной области (миозит, миалгия, миофасциальные синдромы), заболеваниями органов малого таза. Часто люмбаго является некорешковой стадией патологии межпозвонковых дисков, связок и суставов позвоночника.

Клиническая картина люмбаго: внезапно возникшая боль в спине «простреливает» больного и он не может двигаться, согнуться или разогнуться. Больной занимает вынужденное положение в постели, несколько сгибаясь и склоняясь в пораженную сторону. Обостряется боль при малейшем движении, кашле, чиханье. При осмотре отмечается напряжение мышц спины с одной или обеих сторон. Чаще острая боль держится несколько дней, в некоторых случаях – 2-3 нед.

Течение. При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите сильные боли продолжаются 2-3 нед., выздоровление наступает спустя 1-1,5 мес. В более тяжелых случаях боли сохраняются в течение нескольких месяцев. Нередко рецидивирующее течение с обострениями заболевания на протяжении многих лет.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагноз затруднений не вызывает и основывается на наличии болевого синдрома, а также симптомов, а также синдромов натяжения, раздражения или выпадения. Однако поясничные боли могут быть вызваны множеством причин и механизмов развития. Применяются дополнительные методы: исследование цереброспинальной жидкости, спондилографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Корешковая боль в пояснице может возникать при опухоли в позвоночном канале (эпендимома, невринома и др.), при воспалительном процессе в позвоночнике (туберкулезный спондилит) и костях таза, рубцово-спаечном процессе в конском хвосте (после травм, нейроинфекций).

При невралгии наружного кожного нерва бедра боль и онемение в области наружно-передней поверхности бедра. При неврите бедренного нерва возникают симптомы натяжения Вассермана (появление резкой боли в паховой области и по передней поверхности бедра у лежащего на животе больного при поднимании ноги, разогнутой в коленном суставе) и Мацкевича (боль в области передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении больного лежа на животе). Нередко сходную картину с пояснично-крестцовым радикулитом дает артрозо-артрит тазобедренного сустава. Существенным его признаком служит появление боли в тазобедренном суставе при ротации и отведении бедра. Уточнению диагноза помогает рентгенография тазобедренного сустава. При этом выявляются изменения в головке бедренной кости и вертлужной впадине.

Лечение спондилогенных радикулитов

Общие принципы лечебной тактики не зависят от локализации корешкового синдрома. В острой стадии и в период обострения назначают покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит или пластину из оргстекла. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей. При необходимости двигаться применяют фиксацию шейных позвонков специальным воротником, а поясничных - корсетом. Это следует рекомендовать больным и при езде в транспорте.

Хороший терапевтический эффект дают местное тепло (грелка, мешочек с горячим песком), горчичники, банки, растирания мазями со змеиным и пчелиным ядом, финалгон и др., которые втирают в болевые зоны кожи. Назначают курсы нестероидных противовоспалительных препаратов, противоотечных, витаминов группы В, вазоактивных (особенно венотонизирующих) средств.

В остром периоде используют физиотерапию: диадинамические токи, УФ-облучение в эритемных дозах на область пострадавших дерматомов, электрофорез новокаина, хлорида кальция, магния, лития, УВЧ-терапию. Применяют с успехом игло-рефлексотерапию и мягкие методики мануальной терапии (миофасциальный рилиз, мышечно-энергетические техники, массаж и др.). Достаточно быстро снимают боль внутрикожные, подкожные, корешковые, мышечные, эпидуральные гидрокортизоновые и новокаиновые блокады. Наиболее простой процедурой является внутрикожное введение паравертебрально в грудном или поясничном отделе спины 0,25—0,5% раствора новокаина (обычно в несколько точек до образования лимонной корочки).