Запор. Причины. Диагностика. Лечение

Запором принято считать опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю. Для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый скудный стул.

Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40%, в нормальном - 70% и в жидком - 95%. Объективным критерием запора считается масса стула менее 35 г/сут. Клиническую картину может дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе. Чаще запор бывает хроническим, но может развиваться и внезапно.

В зависимости от причины запор разделяют на три большие группы: первичный, вторичный и идиопатический.

Причиной первичного запора являются аномалии, пороки развития толстой кишки и ее иннервации. Причиной вторичного запора служат прежде всего болезни и повреждения толстой и прямой кишки, а также многочисленные болезни других органов и систем и метаболические нарушения, развивающиеся при них. Запор может быть следствием побочного действия лекарств. В группу идиопатического относят запор, являющийся следствием нарушения моторной функции прямой и толстой кишки, причина которых неизвестна (идиопатический мегаколон и др.).

С патогенетических позиций запор может быть разделен на три основные типа: алиментарный, механический и дискинетический.

Алиментарный запор развивается вследствие дегидратации, т.е. уменьшения воды в организме или в связи с потреблением малого количества воды, или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшается его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе.

Патогенез запора

* Болезненная и затрудненная дефекация, обусловленная геморроем, трещиной заднего прохода, с задержкой кала в прямой кишке.

Механический запор появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы.

Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез запора связан с нарушением регуляции моторной функции кишечника. При запоре эти нарушения обычно ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос.

В результате замедления транзита происходит дополнительное всасывание воды, что приводит к уменьшению объема кала и повышению его плотности.

Таким образом, патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий. Объем фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, может уменьшаться в результате механической непроходимости, нарушения моторики или уменьшения общего объема кишечного содержимого (например, при голодании).

Моторика кишечника, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, может нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы. Так называемый дискинетический запор наиболее часто встречается. Термин «дискинетический запор» более точно отражает истинное состояние кишечника, чем принятые в прошлом термины «спастический» и «атонический» запор. Как показывают рентгенологические исследования, очень редко можно наблюдать тотальную атонию кишечника или преобладание спастических сокращений его отделов. У большинства больных сочетаются спастически сокращенные и расслабленные участки кишечника, в результате барий продвигается неравномерно.

Частой причиной запора служат патологические висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при язвенной болезни, гастродуодените, холецистите, а также спаечных процессах, при заболеваниях органов малого таза и др. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов, конского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запор развивается при неврозах и психических заболеваниях, особенно при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией. Задержка стула часто наблюдается при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки - из-за сдавления сигмовидной кишки увеличенной маткой.

У больных с сердечной недостаточностью, при эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, а также при ожирении причиной запора может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. При склеродермии может развиться атрофия мышечного аппарата прямой кишки.

Причиной запора в старческом возрасте также может быть гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У людей пожилого и старческого возраста с запором установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.

Побочное действие некоторых медикаментозных препаратов может проявляться в виде запора. К таким препаратам относятся висмут, кальция карбонат, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антидепрессанты. Медикаментозный запор обычно устраняется вскоре после отмены препарата. Диуретические препараты также могут приводить к снижению тонуса кишечника и затруднению стула вследствие гипокалиемии, если потеря калия при их назначении не восполняется.

Не всегда можно обнаружить причину запора и его связь с изменениеми толстой кишки. Эти случаи обозначаются как идиопатические. При изучении продолжительности транзита рентгеноконтрастного маркера по толстой кишке у таких больных установлено, что у одних маркеры размещаются по всей толстой кишке (инертная толстая кишка), у других - скапливаются или в сигмовидной или прямой кишке (инертная прямая кишка).

Таким образом, запор вызывают самые разные причины как функционального, так и органического характера.

Клинические особенности запора

Клинические особенности запора в значительной степени зависят от его причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. В большинстве случаев запор развивается постепенно.

Остро возникший запор - отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость) в самом кишечнике (дивертикулит) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться также после черепно-мозговой травмы, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если, наряду с отсутствием стула, не отходят и газы, следует предполагать кишечную непроходимость. В случае, когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильная боль в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспаления. Локальный патологический процесс в аноректальной области (например, анальная трещина, геморрой) обычно сопровождается кровотечением и болью, которая и является причиной запора.

Диагноз, дифференциальный диагноз

Основа диагностической концепции - положение о том, что запор - не болезнь, а лишь симптом. Прежде всего необходимо уточнить, является ли запор внезапным (острым) или хроническим. Далее из анамнеза выясняется наличие заболеваний, с которыми может быть связано нарушение функции кишечника. В случае такой связи запор устраняется в ходе лечения основного заболевания. При ее отсутствии необходимо тщательно проанализировать «лекарственный» анамнез и отменить препараты, которые могут быть причиной запора. В случае отсутствия связи запора с заболеваниями и лекарствами больному следует обследовать ЖКТ, в ходе которого выявляются заболевания кишечника - причина запора. Это исследование прямой кишки: постоянный спазм сфинктера (исключить болезнь Гиршспрунга), болезни аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина, свищ, абсцесс, болезнь Крона). Ректороманоскопия: слизистая оболочка нормальная (сделать ирригоскопию), патология (рак, полип и др.). Ирригоскопия, колоноскопия: кишечная непроходимость (рак, полип, дивертикулит, болезнь Крона, ишемический колит, лучевой колит), болезнь Гиршспрунга с поражением короткого сегмента. Диагноз неясен: рентгеноскопия тонкой кишки (болезнь Крона, дивертикулит), анальная манометрия (болезнь Гиршспрунга, дисхезия). Если заболеваний кишечника - причины запора - не выявлено, наиболее вероятно, что речь идет об идиопатическом запоре, причиной которого служит нарушение пропульсии или опорожнения, т.е. инертная толстая кишка.

В процессе выяснения причин запора необходимо исключить органическую патологию кишечника (опухоли, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, аномалии развития). Дальнейшее обследование должно выявить уровень стаза кишечного содержимого и тип моторных расстройств. Диагностический подход во многом зависит от особенностей анамнеза и результатов осмотра больного.