Диарея (понос). Причины. Диагностикаю. Лечение.

Диарея (понос) - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидкой каловой массы.

Масса испражнений здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут и зависит от количества клетчатки в пище и объема остающейся в них воды и неусвоенных веществ. Диарея может быть острой, если продолжительность ее не превышает 2-3 нед., и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 нед. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут. Диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается от 60 до 90%. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловой массы, представленной неусвоенными остатками пищи. При нарушении моторики кишечника стул может быть частым и жидким, но суточное количество его может не превышать 200-300 г. Таким образом, уже первоначальный анализ особенностей диареи позволяет установить патофизиологическую причину увеличения объема каловых масс и может облегчить диагностику и выбор метода лечения.

Любая диарея - это клиническое проявление нарушенного всасывания воды и электролитов в кишечнике. Поэтому патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Ежедневно с пищей человек употребляет около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна - 1,5 л, желудочный сок - 2,5 л, желчь - 0,5 л, панкреатический сок - 1,5 л, кишечный сок - 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100-200 мл, т.е. около 2 %, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70-80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку поступает в течение суток от 1 до 2 л воды, 90 % ее всасывается, и лишь 100-150 мл теряются с калом. Даже при незначительном изменении количества жидкости в кале он становится неоформленным или более твердым, чем в норме.

За сутки с пищей и соками в кишечник поступает 800 ммоль натрия 100 ммоль калия и 700 ммоль хлора. Всасывание воды является пассивным вторичным процессом, связанным с транспортом ионов, в первую очередь натрия.

В толстой кишке наиболее эффективно происходит окончательная абсорбция натрия и воды. В ней всасывается до 90 % натрия и до 5 л воды в сутки. Если же в толстую кишку поступает большее количество жидкости, то появляется диарея. Подобные нарушения возникают вследствие расстройства пищеварения, всасывания, секреции и моторики кишечника. При этом тонкую и толстую кишку необходимо рассматривать как единую физиологическую единицу.

Причины и виды диареи

В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная экссудация. Несомненно, что механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений диареи различного типа.

Секреторный понос развивается вследствие активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основными активаторами этого процесса являются бактериальные токсины (например, при холере), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологически активные вещества. В результате увеличивается эбъем секретируемой воды и электролитов, при этом секретируется большое количество натрия.

Секреторную диарею вызывают также свободные желчные кислоты и длинноцепочечные жирные кислоты, секретин, вазоактивный пептид, простагланцины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрагликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло. Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л). При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску (хологенная диарея). Осмолярное давление кишечного содержимого при секреторной диарее ниже осмолярного давления плазмы крови.

Осмолярная диарея развивается вследствие повышенного осмотического давления химуса. В полости кишки оно наблюдается:

• при дисахаридазной недостаточности (например, при гиполактазии);
• при синдроме нарушенного всасывания;
• при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ: солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антацидов, сорбитола и др.

При осмолярной диарее стул обильный (полифекалия) и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое давление его выше осмотического давления плазмы крови.

Гипер- и гипокинетическая диарея. Важным фактором развития диареи является нарушение транзита кишечного содержимого. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные лекарства, содержащие соли магния. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается при функциональной диарее и синдроме раздраженного кишечника. При гипер- и гипокинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, необильный. Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

Экссудативная диарея возникает вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях.

При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови.

Клинические особенности диареи. Различают острую и хроническую диарею.

Острый понос. Диарея считается острой, когда продолжительность ее не превышает 2-З нед. Причиной ее служат инфекции, воспалительный процесс в кишечнике и лекарства. Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Нередка связь с употреблением недоброкачественной пищи и путешествиями (диарея туристов). Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера и Зонне, Campylobacter jejuni или кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами. Острая кровавая диарея может быть первым проявлением язвенного колита и болезни Крона. При острой форме состояние больного тяжелое из-за септических симптомов и боли в животе.

Диарею вызывают многие лекарства. Ниже перечислены основные лекарства, способные вызвать диарею:

• Слабительные.
• Антациды, содержащие соли магния.
• Антибиотики: клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины.
• Антиаритмические лекарства: квинидин, пропранолол.
• Дигиталис.
• Лекарства, содержащие соли калия.
• Искусственный сахар: сорбитол, маннитол.
• Хенодезоксихолевая кислота.
• Холестирамин.
• Сульфасалазин.
• Антикоагулянты.

Осмотр больного позволяет оценить степень дегидратации. При значительной потере воды и электролитов кожа становится сухой, тургор ее снижается, наблюдаются тахикардия и гипотония. Вследствие большой потери кальция появляется склонность к судорогам, предшествовать которым может симптом «мышечного валика», появляющийся при щипке или ударе по двуглавой мышце плеча. Наряду с обычным физикальным обследованием обязательно следует осмотреть испражнения больного и провести проктологический осмотр. Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у больного болезнь Крона. При микроскопии кала большое значение имеет определение в нем воспалительных клеток, жира, простейших и яиц глистов.

Ректороманоскопия позволяет диагностировать язвенный колит (кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями), дизентерию (эрозивный проктосигмоидит), а также псевдомембранозный колит на основании характерного плотного фибринозного налета в виде бляшек. Отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, так как патологические изменения могут локализоваться в проксимальных отделах толстой кишки.