Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз) и в протоках (холедохолитиаз).

Желчные камни формируются в результате осаждения нерастворимых компонентов желчи: холестерина, желчных пигментов, солей кальция и некоторых типов белков. Встречаются, однако, и химически чистые конкременты. Обычно химический состав камня меняется от центра к периферии. Традиционно камни делят на холестериновые (содержат до 90% холестерина), пигментные и редкие, образованные из карбоната кальция. Смешанные камни обычно на 70% состоят из холестерина.

Желчнокаменная болезнь является второй проблемой в гастроэнтерологии, уступая первенство лишь язвенной болезни.

По данным клинических наблюдений, в последние 45-50 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивалась, а по материалам патологоанатомических исследований, за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза.

Желчнокаменная болезнь болеют люди в любом возрасте, но чаще в среднем, пожилом и старческом. У детей болезнь встречается в 600-1000 раз реже, чем у взрослых; описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, и лишь после пубертатного периода болезнь наблюдается чаще у девочек.

Женщины страдают желчнокаменной болезнью чаще мужчин, однако среди последних камни желчного пузыря не являются редкостью. Это соотношение составляет 1 : 6, в Западной Европе и Америке - 1 : 2,6. Поскольку в Европе и Америке примерно 80-85% камней - холестериновые, преобладание женщин среди заболевших выражено достаточно четко. Литогенность желчи у женщин выше, чем у мужчин.

Причины желчнокаменной болезни

Беременность считается одной из причин, способствующих развитию желчнокаменной болезни у женщин. Доказано, что эстриол - основной эстроген, обнаруживаемый у беременных женщин, может вызывать продукцию литогенной желчи у самок макак резусов в эксперименте. При холецистографии у беременных выявляется гипокинезия желчного пузыря, отмечается слабое опорожнение его после приема холецистокинетических продуктов. Плод поджимает желчный пузырь и способствует застою в нем желчи, таким образом повышая ее литогенные свойства. Часто желчнокаменная болезнь развивается после второй беременности.

Половые гормоны, особенно прогестерон, тормозят моторику желчного пузыря. Кроме того, при беременности, особенно во II и III триместрах, значительно увеличивается насыщение желчи холестерином, снижается синтез желчных кислот, заметно ухудшается опорожнение желчного пузыря (по данным дуоденального зондирования и эхографии), нарушается моторика сфинктера Одди. Поэтому наблюдающееся у беременных перенасыщение желчи холестерином в сочетании с ее стазом является благоприятным условием для камнеобразования.

Другим подтверждением влияния женских половых гормонов на частоту развития желчнокаменной болезни является повышение частоты холелитиаза среди женщин, принимающих эстрогены как заместительную терапию после менопаузы или для контрацепции.

Установлена связь ожирения с желчнокаменной болезнью. Повышение литогенности желчи у полных больных является следствием повышенной секреции холестерина. При снижении массы тела относительная растворимость холестерина улучшается.

На развитие желчнокаменной болезни большое влияние оказывает характер питания. Так, в Японии увеличилось число больных с холестериновыми желчными камнями среди городского населения, что объясняется появлением «западных привычек» в диете и питании. Во Франции больные холелитиазом употребляют более калорийную пищу. Соблюдение определенной диеты в сочетании с вегетарианством оказывает защитное действие в плане профилактики образования камней у женщин среднего и пожилого возраста. В то же время богатая холестерином и бедная пищевыми волокнами диета способствует образованию холестериновых и смешанных камней. К основным факторам риска камнеобразования относят помимо ожирения гиподинамию и пожилой возраст.

Желчнокаменная болезнь встречается чаще у людей с группой крови А(II) и 0(I) и у монозиготных близнецов, главным образом у сестер. Прослеживается прямая связь между формированием камней и растворимостью холестерина в пузырной желчи у людей разной национальности.

Многие исследователи отмечают более высокую частоту развития желчнокаменной болезни у больных сахарным диабетом обоих полов, что объясняется избыточной массой тела у данной категории пациентов, а также повышенной секрецией холестерина в желчь.

Установлено, что лечение гиперлипидемии гипохолестеринемическими препаратами (клофибрат), механизмом действия которых является ингибирование синтеза холестерина и увеличение его экскреции в желчь, приводит к значительному повышению содержания холестерина в желчи и оказывает сильное литогенное действие, особенно у больных, склонных к образованию камней в желчном пузыре.

Недостаточность функции поджелудочной железы при кистозном фиброзе вследствие нарушения всасывания и уменьшения пула желчных кислот приводит к перенасыщению желчи и образованию холестериновых камней. Болезнь Крона и резекция тонкой кишки оказывают отрицательное влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, нарушая пул желчных кислот и снижая их секрецию. Желчь становится литогенной, именно у таких больных часто выявляют камни желчного пузыря.

У части больных наличие холестериновых камней обусловлено заболеваниями желчного пузыря или желудочно-кишечного тракта. Установлена роль местной аллергии стенки желчного пузыря (колибациллярного и аутоиммунного происхождения) в развитии нарушений, приводящих к камнеобразованию.

Инфекция билиарного тракта нарушает обмен билирубина, что приводит к появлению в желчи его свободной фракции, которая соединяется с кальцием и формирует пигментные камни. При этом из желчи, полученной из желчного пузыря и общего желчного протока, высевают аэробные (34,5 и 37,5%) и анаэробные (20 и 17,9%) бактерии.

В настоящее время установлено, что у больных с синдромом раздраженной толстой кишки, ассоциированным с клостридиевым кишечным дисбактериозом, повышаются литогенные свойства желчи (увеличивается концентрация холестерина, снижается содержание желчных кислот и соответственно холато-холестериновый коэффициент в пузырной желчи), что обусловливает развитие как физико-химической, так и хирургической стадии (истинные камни) холестеринового калькулеза.

Хорошо известно сочетание пигментных желчных камней с гемолитической анемией.

У больных циррозом печени неалкогольной этиологии чаще обнаруживаются пигментные желчные камни вследствие нарушения конъюгации билирубина и слабо выраженного гемолиза.

Таким образом, желчнокаменная болезнь - это полиэтиологическое заболевание. Основываясь на данных различных статистик, реально существуют 7 основных факторов риска развития желчнокаменной болезни:

1. пол;
2. возраст;
3. избыточная масса тела;
4. беременности в анамнезе;
5. лечение клофибратом;
6. влияние эстрогенов;
7. национальность.

Совокупность нескольких факторов приводит к изменению физико-химических свойств желчи, что способствует формированию желчных камней.

Патогенез

За всю историю изучения желчнокаменной болезни существовало несколько теорий патогенеза заболевания: основными были инфекционная теории застоя желчи и нарушения липидного обмена веществ. Однако повседневный анализ показал, что нельзя рассматривать эти теории в отрыве друг от друга.

Желчь является сложной по своему составу жидкостью, включающей липиды (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды), конъюгированный билирубин, протеин и неорганические ионы. При физиологических условиях все эти компоненты полностью растворимы в желчи, при патологических изменениях в органах гепатобилиарной системы некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и преципитируют. Если процесс преципитации прогрессирует, то образуются камни. Однако и сегодня до конца не раскрыты механизмы, приводящие к камнеобразованию.

Процесс формирования желчных камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизацию и рост. Это означает, что каждая стадия существует независимо одна от другой, и наоборот, все три могут сосуществовать одномоментно. Наиболее важной является стадия насыщения желчи липидами (холестерином) и инициации желчного камня.

В обычном состоянии холестерин нерастворим в воде. Механизм его растворения в желчи (солюбилизация) сложен и во многом определяется соотношением других липидов желчи. Среди всех прочих условий сохранения гомогенности желчи - зависимость солюбилизации холестерина от соотношения концентраций холестерина, желчных кислот и лецитина, которая может быть представлена графически в триангулярной системе.

Желчные кислоты образуют в желчи простые мицеллы, которые имеют небольшую способность растворять холестерин, но они могут солюбилизировать и объединять лецитины (2:1), образуя сложную мицеллу. Лецитиновая фракция сложной мицеллы солюбилизирует холестерин в эквимолярном соотношении. В отсутствие лецитина требуется приблизительно 97 молекул желчных кислот для растворения трех молекул холестерина. При увеличении количества лецитина пропорционально возрастает и количество «растворенного» холестерина, но до определенного предела. Значительная солюбилизация холестерина в желчи возможна лишь при наличии как лецитина, так и желчных кислот. Максимальная солюбилизация холестерина достигается при соотношении: 10 молекул холестерина, 60 молекул желчных кислот и 30 молекул лецитина, что является индикатором предела насыщения желчи холестерином. Значительная часть холестерина растворяется и транспортируется в содержащихся в желчи фосфолипидных пузырьках (везикулах), а не в мицеллах.