Симптомы различных форм панкреатита

Одним из основных симптомов острого и большинства форм хронического панкреатита является боль (панкреатическая колика), продолжительность которой может быть различной.

• Заболевания, протекающие с болью в животе

Она локализуется в надчревье, в левой и правой подреберной областях, носит опоясывающий характер, распространяется в нижние отделы грудной клетки кзади. Иногда боль иррадиирует за грудину и в область сердца. При обструктивных формах хронического панкреатита боль носит приступообразный характер, а при хроническом необструктивном - длительный постоянный умеренно выраженный. В основе боли лежит отек поджелудочной железы, который вызывает напряжение ее капсулы, а также оказывает давление на солнечное сплетение. Боль может быть обусловлена затрудненным оттоком секрета поджелудочной железы в связи с повышением давления в ее протоке и в результате дуоденостаза; наличием в поджелудочной железе обильно развитой еети нервных окончаний и рецепторного аппарата, вовлекающегося в патологический процесс. Имеет значение также и повышение чувствительности Нервных окончаний в результате активации кининовой системы.

Боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток и более. Ее интенсивность обычно соответствует тяжести процесса и наиболее выражена при геморрагическом панкреатите, однако она может быть очень резкой при отеке поджелудочной железы. Подобная боль наблюдается при хроническом рецидивирующем панкреатите. В то же время при хроническом панкреатите она носит более постоянный характер и зависит от наличия в протоках поджелудочной железы камней или другого вида обструкции. Иногда боль в животе возникает из-за вздутия кишок и наличия сопутствующего хронического колита, а также кишечного дисбактериоза.

У больных холангиогенным панкреатитом боль возникает, как правило, после приема пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, желтки и др.). У больных алкогольным панкреатитом (первичным), протекающим на фоне желудочной гиперсекреции, боль чаще появляется после каждого приема пищи, особенно кислой и острой, после употребления свежих овощей и фруктов.

Одним из важных факторов развития болевого криза у больных хроническим панкреатитом с постоянным болевым синдромом является затруднение оттока панкреатического сока, сопровождающееся повышением давления в главном протоке поджелудочной железы. При хроническом рецидивирующем панкреатите причинами боли, помимо интрапанкреатической гипертензии и расширения протоков поджелудочной железы, а также аутолиза ее паренхимы, являются воспалительные и рубцовые изменения ткани вокруг поджелудочной железы с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний. Паренхима поджелудочной железы и ее капсула обильно снабжены нервами, каждая ацинарная клетка (панкреацит) «окутана» нервными окончаниями, поэтому при различных формах панкреатитов ведущим является болевой синдром, который носит разный характер в зависимости от патогенеза данной формы острого или хронического панкреатита. Иногда приступы панкреатита могут маскироваться приступами желчной колики, имеющей яркую клиническую картину: боль в правом подреберье, иррадиирующая в спину, рвота с примесью желчи. Особое место занимает хронический панкреатит как проявление постхолецистэктомического синдрома. Он может протекать как хронический рецидивирующий панкреатит с панкреатическими атаками, так и как хронический панкреатит с постоянной болью в связи с обтурационным процессом в протоках поджелудочной железы. В то же время постхолецистэктомический синдром может проявляться только экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Резкое усиление боли в начальной стадии развития деструктивной формы острого и хронического рецидивирующего панкреатита можно объяснить выходом протеолитических ферментов в межклеточные щели и периацинусные пространства, а также химическим воздействием на нервные элементы паренхимы поджелудочной железы. Отсюда понятен и эффект снижения интенсивности боли при значительном некрозе ткани поджелудочной железы, когда наступает омертвение нервных окончаний и прекращается поступление болевых импульсов по нервным стволам в ЦНС. Возникновению боли способствует также повышение давления в желчных протоках.

При резкой интоксикации, заторможенности боль не всегда выражена, что может быть причиной диагностических ошибок. При некрозе поджелудочной железы боль длительная и нестерпимая, ее можно сравнить только с болью при инфаркте миокарда, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Схваткообразная боль чаще отмечается при динамической кишечной непроходимости, вызванной деструктивным панкреатитом.

На ранних стадиях хронического панкреатита чаще наблюдается запор, связанный с гипомоторной дискинезией желчных протоков и толстой кишки, в дальнейшем появляется понос либо неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Диарея особенно характерна для больных алкогольным панкреатитом. При синдроме мальдигестии кал приобретает светлую или серую окраску, количество каловых масс резко увеличивается (большой панкреатический стул). Наряду с похуданием у больных часто наблюдаются сухость языка, глоссит, стоматит и другие проявления дисбаланса витаминов.

При тяжелом течении заболевания отмечается вторичный сахарный диабет, который обычно протекает легче эссенциального. Причем проявления его зависят от фазы основного заболевания - содержание глюкозы в крови возрастает при обострении и снижается иногда до нормы при ремиссии. Для выявления скрытой инкреторной недостаточности поджелудочной железы целесообразно использовать общедоступный и широко распространенный тест определения толерантности к глюкозе. Недостаточность инсулина сопровождается низким Уровнем глюкагона в крови, так как при хроническом панкреатите одновременно происходит уменьшение количества а- и ß-клеток панкреатических островков. Одновременное снижение уровня глюкагона и инсулина в крови следует учитывать при лечении панкреатита, так как при снижении глюкагонового механизма даже небольшие дозы инсулина могут приводить к развитию гипогликемии и даже комы. Сахарный диабет свидетельствует о тяжелом течении хронического панкреатита и чаще встречается (как и стеаторея) при кальцифицирующем панкреатите.

Нередко при хроническом панкреатите выявляется гепатомегалия, связанная с хроническим неспецифическим реактивным гепатитом, и спленомегалия, обусловленная тромбозом селезеночной вены.

Выделение некоторыми авторами латентной (безболевой) формы панкреатита, но протекающей с экзо-, а иногда эндокринной недостаточностью поджелудочной железы, по всей видимости, нецелесообразно. Нельзя назвать латентным панкреатит, сопровождающийся поносом, непереносимостью большого количества продуктов, гипотрофией, дисбалансом витаминов и часто соматогенным неврозом.

По мере прогрессирования хронического панкреатита с острыми атаками периодичность боли и ее интенсивность могут уменьшаться, а секреторная недостаточность поджелудочной железы утяжеляться. В дальнейшем присоединяется и инкреторная недостаточность поджелудочной железы в виде развития сахарного диабета.

К ведущим признакам острого и хронического панкреатитов относятся тошнота и рвота. При остром панкреатите и рецидивирующей форме хронического панкреатита рвота мучительна и не приносит облегчения.

• Причины тошноты и рвоты

Шок и коллапс сопровождают тяжелые формы острого панкреатита, в основном геморрагическую. Температура тела при панкреатите может быть различной - повышенной при гнойном процессе, нормальной и даже пониженной при коллапсе и отечной форме панкреатита.

При панкреатите изменяется окраска общих кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность). Цианоз встречается нечасто, но сопровождает тяжелые формы острого и хронического рецидивирующего панкреатита. Он может быть общим и местным в виде отдельных участков на передней брюшной стенке (симптом Хольтштедта), на боковых поверхностях живота (симптом Грея-Турнера), вокруг пупка (симптом Куллена), на лице (симптом Мондора). Появляются экхимозы вокруг пупка и петехии на ягодицах (симптом Грюнвальда). Выраженный цианоз лица (симптом Легерлефа) встречается при крайне тяжелом течении панкреонекроза - с тяжелой интоксикацией и глубокими нарушениями периферического кровообращения. Появление стойкого цианоза в области живота служит плохим прогностическим признаком. Иногда наблюдается покраснение лица с небольшим цианотическим оттенком (симптом Гюльзова). Возникновение этих симптомов объясняется активацией калликреин-кининовой системы при тяжелых формах панкреатита, так как вазоактивные пептиды, относящиеся к кининовой системе, изменяют реологические свойства крови, проницаемость сосудистой стенки, замедляют ток крови, вызывают тромбообразование в мелких сосудах.

У больных хроническим панкреатитом иногда наблюдается симптом Тужилина (симптом «красных капелек»). На коже живота, груди и спины появляются красные пятнышки правильной округлой формы, которые не исчезают при надавливании и представляют собой сосудистые аневризмы, но не сосудистые звездочки, обнаруживаемые при циррозе печени. При обострении панкреатита количество этих «капелек» увеличивается, при стихании процесса они могут исчезать. Этот симптом не следует считать специфичным для хронического панкреатита, так как он может наблюдаться при сосудистых заболеваниях. При хроническом панкреатите иногда отмечается положительный симптом Кача - гиперестезия кожи в зоне иннервации Т_VIII слева, а также симптом Гротта - атрофия подкожной основы в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

При тяжелых формах острого и острых атак хронического панкреатита можно обнаружить выпот в брюшной, реже - в плевральной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга указывает на наличие выпота в брюшной полости и раздражение брюшины. При панкреатонекрозе он бывает положительным в 52,4% случаев, при отечном панкреатите - в 5,6%.

При отечной и деструктивной формах острого и хронического рецидивирующего панкреатитов в 4% случаев могут наблюдаться симптомы Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты, так как она прикрыта увеличенной отечной поджелудочной железой и задний Мейо-Робсона - напряжение мышц и болезненность при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла. Почти все формы острого и хронического панкреатитов с болевым синдромом сопровождаются симптомом Георгиевского-Мюсси слева. При холецистопанкреатите он может быть справа. Положительный симптом Чухриенко (боль при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка) наблюдается в 25% случаев при панкреатонекрозе и в 13% - при отечном панкреатите.

Желтуха отмечается у 10-30% больных острым и хроническим панкреатитом. Чаще она связана или со сдавливанием общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы, или с сочетанием панкреатита с желчнокаменной болезнью и поражением желчных протоков (механическая закупорка камнем, воспаление, спазм сфинктера Одди, папиллит). Раннее появление желтухи объясняли наличием очагов некроза печени вследствие выхода активного трипсина в кровь.

• Читайте также о причинах желтухи