Ожирение

Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, с избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее осложнения и высокую вероятность рецидива после курса лечения.

Поданным ВОЗ, в странах Европы, около 50 % населения имеет избыточную массу тела, а 30 % - явное ожирение. С избыточной массой тела отчетливо связано многократное повышение риска и частоты артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета, атеросклероза и ишемической болезни сердца, желчно- и мочекаменной болезни. Ожирение значительно уменьшает продолжительность жизни: в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке массы тела до 15 лет при выраженном ожирении. В то же время число лиц с ожирением прогрессивно увеличивается (каждые 10 лет на 10%). Столь интенсивный рост числа больных связан с образом жизни, демографическими, социально-культурными, биологическими причинами.

Факторы, влияющие на большую распространенность ожирения

Этиология и патогенез

Масса тела человека находится под сложным нейрогуморальным контролем, определяющим в конечном итоге выраженность пищевой мотивации и уровень основного обмена. Центры голода и насыщения, а также регуляции основного обмена находятся в супраоптических ядрах гипоталамуса. В то же время процессы насыщения, голода, интенсивности обмена веществ также находятся под контролем вышестоящих структур головного мозга: таламуса, лимбической системы и коры. Эффекторными системами являются гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез, а также вегетативной нервной системы.

Нейрогуморальная регуляция массы тела

Стимулирующие факторы: динорфин, бета-эндорфин, галанин, соматолиберин (низкие дозы), нейропептид Y, меланинконцентрирующий гормон, орексин А/В, соматостатин (низкие дозы).

Угнетающие факторы: апопротеин AIV, бомбезин, окситоцин, кальцитонин, холецистокинин, глюкагон, цилиарный нейротрофический фактор, кортиколиберин, энтеростатин, а-меланоцитстимулирующий гормон, нейротензин, тиролиберин, вазопрессин.

Афферентная регуляция

До настоящего времени недостаточно изучены биохимические механизмы, лежащие в основе регуляции чувства насыщения, ощущения голода. Известно, что ЦНС реагирует на изменение уровня глюкозы в крови. Гипергликемия служит сигналом для высвобождения целого ряда трансмиттеров (серотонина, норадреналина и др.) и физиологически активных пептидов (бета-эндорфина, нейропептида Y и др.). При этом важен не только уровень сахара в крови, но и содержание в ней лактата и пирувата, высокие концентрации которых подавляют чувство голода даже при малой концентрации глюкозы.

Афферентная информация поступает в ЦНС и при участии других нейрохимических систем. Клетки ЖКТ в ответ на механическое растяжение вырабатывают холецистокинин, который связываясь с его А-рецепторами, блокирует их. Это служит афферентным сигналом для ядер солитарного тракта и миндалевидного тела, из которых он передается в гипоталамус. При ожирении обнаружено уменьшение числа А-рецепторов холецистокинина.

Эндостатин (пентапептид, продуцируемый клетками кишечника и разрушаемый под влиянием панкреатической липазы) потенцирует эффект холецистокинина. Аналогичным свойством обладают и другие местные пептиды: бомбезин и гастринингибирующий пептид. В эксперименте у животных, склонных к ожирению, обнаружена мутация генов, кодирующих рецепторы к бомбезину.

В регуляции чувства насыщения существенную роль играет также лептин. Он вырабатывается жировыми клетками (адипоцитами) и стимулирует выделение нейропептида Y и меланокортина нейронами в синаптическую щель. Панкреатические гормоны (инсулин, глюкагон) уменьшают потребность в пище, ускоряют наступление чувства насыщения.

Центральная регуляция

Повышение содержания серотонина и бета-эндорфина воспринимается корковыми структурами как удовольствие. Под влиянием лептина, вырабатываемого адипоцитами, стимулируется экспрессия промеланокортина (основного предшественника опиоидных пептидов в ЦНС). бета-эндорфин и другие эндогенные опиоидные пептиды могут вызывать ощущение наподобие эйфории. Выделение норадреналина вызывает чувство прилива сил, энергии, повышает уровень основного обмена. При повышении активности катехоламинов в ЦНС потребление пищи снижается. На этом принципе построено применение анорексигенных препаратов, агонистов катехоламинов (амфепрамона, фентермина, мазендола и др.) и серотонина (фенфлурамина, дексфенфлурамина и флувоксетина). Напротив, при голодании, диете отмечается недостаток выделения серотонина, норадреналина, бета-эндорфина и ряда других биологически активных веществ в кровь. Снижение уровня серотонина может субъективно восприниматься как состояние депрессии, норадреналина - упадка сил, бета-эндорфина - ощущение дискомфорта, неудовольствия.

Выделение серотонина является ключевым в формировании чувства насыщения.

Существуют два основных механизма стимуляции синтеза серотонина:

1. поступление с белковой пищей незаменимой аминокислоты триптофана, из которого в ЦНС синтезируется серотонин;
2. поступление глюкозы с углеводной пищей, стимуляция выброса в кровь инсулина из бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, который стимулирует катаболизм белка в тканях, что приводит к повышению уровня триптофана в крови и стимуляции продукции серотонина.

Таким образом, формирование чувства сытости тесно связано с инсулином и очень часто нарушено (до 90 % случаев) при инсулинорезистентности. Считают, что ощущение насыщения возникает только в ответ на прием белковой и углеводной, но не жирной пищи. При этом жирная пища требует меньших энергетических затрат для своего усвоения, поэтому она может потребляться в больших количествах и способствовать отложению избытка жира в адипоцитах.

У ряда больных может отмечаться врожденное и приобретенное нарушение синтеза серотонина, что способствует изменению нормальной структуры пищевого поведения. В настоящее время идентифицированы гены, отвечающие за пищевую мотивацию и алкоголизм, кодирующие серотониновые рецепторы (АА, GG, AG). К серотониновой недостаточности может также приводить несбалансированное питание, в т.ч. недостаток триптофана - предшественника синтеза серотонина, дисбактериоз, вызывающий повышенное его разрушение в ЖКТ. При некоторых физиологических состояниях (беременность, гиперреактивность иммунной системы) может происходить конкуренция между различными путями метаболизма триптофана, что способствует дефициту серотонина.

Известно, что центральная серотонинергическая система является основной в регуляции чувства голода и насыщения. Голодание приводит к ее супрессии. Напротив, повышенное потребление пищи приводит к увеличению связывания серотонина с рецепторами и повышает эффективность его обратного захвата, уменьшает его концентрацию в синаптической щели. Наряду с этим концентрация серотонина в синаптической щели уменьшается из-за активации его захвата. Таким образом, развитие ожирения сопряжено с уменьшением уровня серотонина в синаптической щели, что приводит к развитию депрессорного состояния. Для того чтобы снять депрессию за счет индукции синтеза серотонина, человек, замыкая порочный круг, вынужден употреблять повышенное количество пищи, что усугубляет ожирение.

Помимо серотонинергической системы в центральной регуляции массы тела принимают участие и другие пептидергические системы. Одна из них - система меланокортина. Под влиянием лептина отмечается стимуляция экспрессии гена промеланокортина (предшественника опиоидных пептидов и меланокортина). У 4 % больных ожирением обнаружены мутации генов, кодирующих рецепторы к меланокортину. Важную роль в регуляции пищевого поведения играет также нейропептид Y, изменения структуры рецепторов которого могут быть сопряжены с отказом от пищи и ожирением.

Эфферентная регуляция

У больных ожирением установлен дисбаланс вегетативной нервной системы: преобладание тонуса симпатической над парасимпатической, что приводит к увеличению числа желудочковых экстрасистол, снижению вариабельности ритма сердца и повышению риска внезапной коронарной смерти. Наряду с этим у них обнаружено повышение продукции ФНО-а и его генов, что приводит к развитию инсулинорезистентности и сердечно-сосудистых осложнений.