Хронический пиелонефрит: симптомы, диагностика и лечение

• Симптомы хронического пиелонефрита
• Осложнения, вызванные хроническим пиелонефритом
• Диагностика заболевания
• Лечение хронического пиелонефрита
• Профилактика заболевания

Хронический пиелонефрит чаще является следствием острого пиелонефрита, но иногда развивается неожиданно и резко. Хронический пиелонефрит условно разделяют на первичный (самостоятельное заболевание почки) и вторичный (осложнение другого урологического заболевания) односторонний и двусторонний. Двустороннее поражение обнаруживают у ≈30% больных хроническим пиелонефритом, что при неблагоприятном течении грозит развитием хронической почечной недостаточности.

Хронический пиелонефрит обычно развивается только в одной почке. Для его развития необходимо наличие причинных факторов: инфекция в организме, ослабление иммунитета, нарушение почечного кровообращения и лимфотока, уродинамики. Способствовать переходу острого процесса в хронический могут сопутствующие заболевания: сахарный диабет, панкреатит, гастрит, колит, болезни мочеполовой системы, гинекологические заболевания и др.

Симптомы хронического пиелонефрита

Симптомы хронического пиелонефрита довольно скудные, что затрудняет его раннее распознавание. Нередко болезнь обнаруживают случайно, при обследовании по другому поводу.

Симптомами заболевания являются:

• общая слабость,
• субфебрильная температура тела,
• повышенная утомляемость,
• ухудшение аппетита,
• тупая боль в области почки,
• дизурия (нарушение мочеиспускания).

При визите к врачу больному стоит обратить внимание и сообщить врачу о почечной колике, боли в области почки, дизурию.

Частым и постоянным симптомом хронического пиелонефрита являются изменения в анализе мочи, которые обычно обнаруживают только при микроскопическом и бактериологическом исследовании.

В клиническом течении хронического пиелонефрита различают фазу активного воспаления, латентного течения и ремиссии. При переходе процесса в латентную стадию температура тела нормализуется, боль исчезает, остается лишь незначительная бактериурия.

Осложнения, вызванные хроническим пиелонефритом

При хроническом пиелонефрите осложнения могут быть разнообразными и довольно серьезными. В самой почке результатом могут быть два разных состояния:

• нефросклероз - чаще развивается как следствие латентного (слабовыраженного) течения первичного пиелонефрита, без обструкции мочевыводящих путей. В свою очередь, он может осложниться нефрогенной гипертензией, а при двустороннем поражении почек - хронической почечной недостаточностью;
• пионефроз - терминальная стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита. В большинстве случаев отмечают односторонний процесс. Пионефроз чаще возникает при активном вторичном пиелонефрите, который проходит в условиях нарушенного оттока мочи, а также при туберкулезе почки. Почка значительно увеличена, паренхима ее истончена, на разрезе состоит из полостей, заполненных гноем, в остатках паренхимы - картина хронического воспаления, склероза и жировой дистрофии. Фиброзная капсула почки утолщена, жировая капсула склерозированная и плотно сросшаяся с почкой. При пальпации почка увеличена и плохо смещается. Моча гнойная.

Длительное течение хронического пиелонефрита часто приводит к распространению воспалительно-рубцового процесса клетчаткой, окружающей сосудистую почечную ножку.

Диагностика заболевания

Диагноз хронического пиелонефрита основывается, главным образом, на результатах лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных исследований и УЗИ. В анализах мочи обнаруживают протеинурию (не выше 1 г/л), лейкоцитурию - в активной фазе с активными лейкоцитами (≥30% у всех больных) и клетками Штернгеймера - Мальбина (у 50% больных), бактериурию (≥100 тыс. в 1 мл мочи).

На экскреторной урограмме отмечают изменения конфигурации чашечек почки, их колбообразную форму (вследствие сглаживания сосочков пирамид), расширение чашечек и сужение их шеек, некротические изменения сосочков, снижение тонуса почечной лоханки; в поздних стадиях - значительное расширение чашечек за счет атрофии и сморщивание паренхимы почки. В связи с этим на экскреторной урограмме значительно увеличивается отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Кроме того, в связи с неравномерным развитием пиелонефрита в различных участках почки расстояние между чашечками и внешним контуром почки становится неодинаковым.

Проведение УЗИ является обязательным для больных с подозрением на хронический пиелонефрит с целью выявления размеров почки, состояния уродинамики, признаков пиелонефрита. В фазе ремиссии характерные признаки пиелонефрита отсутствуют, хотя при сморщивании почки можно определить уменьшение размеров самой почки и толщины паренхимы. В активной фазе появляются признаки, характерные для острого пиелонефрита. При пионефрозе возникает достаточно четкая ультразвуковая картина. Обнаруживают увеличенную почку с неоднородным (гнойным) содержимым, утончение паренхимы почки, конкременты.

В случаях, когда по данным анамнеза, клинико-лабораторным данным и после анализа данных рентгенологических исследований возникает подозрение на латентное течение хронического пиелонефрита, но нет достаточно убедительных доказательств, применяют провокационные пробы (пирогеналову, преднизолоновую): вводят в организм препараты, вызывающие кратковременную активность процесса. Можно применять для провокации аллергены, выделенные из бактерий - наиболее частых возбудителей мочевой инфекции (Escherichia coli, Staphylococcus, Proteus). Аллергическая реакция - антигена с антителами, возникает в пораженной почке, что вызывает кратковременные сосудистые и функциональные изменения по типу туберкулиновых проб при туберкулезном поражении. Местная реакция на введение аллергенов указывает на вид возбудителя инфекции, а реакция почек, зарегистрированная при лабораторных исследованиях и радиоизотопной ренографии, свидетельствует о локализации воспалительного процесса в почках, и именно в той, а не в другой, почке при одностороннем поражении.

Радиоизотопные методы исследования применяют с целью определения функциональных изменений пораженной почки и морфологически функционального состояния контралатеральной почки. Для обследования больных и определения тактики дальнейшего лечения (консервативное, оперативное) применяют специальные пробы с введением каптоприла или ксантинол никотината.

Важную роль в подтверждении диагноза пиелонефрита играет биопсия почки. Она может быть пункционной под ультразвуковым наведением, но через мозаичность поражения почки ее информативность невысока. Поэтому чаще применяют интраоперационную биопсию (при операциях на почке берут на исследование кусочки из разных участков органа). Ткань почки исследуют не только морфологически, но и микробиологически, что позволяет подтвердить диагноз, определить причину воспалительного процесса, чувствительность микробов, высеянных непосредственно из почки, к антибактериальным препаратам. Эти данные определяют объем и продолжительность дальнейшего лечения.

Инструментальные методы применяют лишь при недостаточной информативности обычных методов исследования. При проведении цистоскопии у пациентов с односторонним пионефрозом и сохранены пассажем мочи отмечают выделения из ячейки соответствующего мочеточника резко мутной мочи, а часто даже густого гноя, подобного пасте из тюбика. При хромоцистоскопии для хронического пиелонефрита характерно запаздывание и ослабление интенсивности окраски мочи, которая выделяется из ячейки мочеточника пораженной почки. При пионефрозе индиго с пораженной почки не выделяется. При пионефрозе рентгеноконтрастное вещество пораженной почкой также не выделяется, поэтому на экскреторной урограмме изображение полостной системы этой почки отсутствует. Во время ретроградной пиелографии проявляют значительную деструкцию почечной паренхимы в виде больших, неправильно-округлой формы полостей с неровными контурами.

В связи с высокой частотой хронического пиелонефрита, скупостью клинической симптоматики, возможностью длительного латентного течения важную роль в раннем распознавании заболевания оказывают профилактическое обследование определенных групп населения, это

• дети, особенно девочки;
• беременные женщины;
• женщины с гинекологическими заболеваниями;
• женщины с хроническими гинекологическими нарушениями после беременности.

Лечение хронического пиелонефрита

При хроническом пиелонефрите лечение составляет сложную проблему. Необходимо соблюдать следующие принципы:

• устранение обструкции мочеполовых путей и нормализация нормального пассажа мочи;
нормализация почечного кровообращения;
• правильность антибактериальной терапии, обоснованной на данных бактериологических исследований;
• устранение очагов хронической инфекции;
• коррекция возможных осложнений пиелонефрита;
• коррекция иммунного статуса;
• коррекция сопутствующих заболеваний и симптоматическая терапия.

С целью устранения обструктивной уропатии и нормализации / восстановления пассажа мочи применяют обычно оперативное или малоинвазивное лечение:

• трансуретральная резекция предстательной железы, открытая аденомэктомия;
• рассечение шейки мочевого пузыря при ее склерозе;
• рассечение / удаление стриктур мочеточника или мочеиспускательного канала, удаление конкрементов почки мочеточника, мочеиспускательного канала;
• пластика лоханочно-мочеточникового сегмента и т.п.

После нормализации оттока мочи удается легко достичь ремиссии заболевания без длительного антибактериального лечения.

Антибактериальную терапию назначают в соответствии с видом микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. При хроническом пиелонефрите чаще применяют химиопрепараты (сульфаметоксазол / триметоприм, етазол-натрий, фурагин, фурадонин, фуразолидон, налидиксовая кислота, нитроксолин и др.), чем антибиотики. Последние обязательно применяют только в активной фазе воспаления и с учетом результатов бактериологического исследования мочи. В последние годы применяют следующие группы антибиотиков:

• полусинтетические пенициллины (например, ампициллин),
• цефалоспорины (например, цефепим),
• тетрациклины (например, доксициклин),
• аминогликозиды (например, нетромицин),
• макролиды (например, азитромицин),
• фторхинолоны (например, офлоксацин),
• карбапенемы (например, циластатин).

При частых рецидивах комбинированная антибактериальная терапия необходима в течение 3-4, а иногда 6 мес. Комбинированная терапия требует чередование приема антибактериальных препаратов различных групп.

Кроме антибактериального, проводят противовоспалительное лечение, направленное на скорейшее прекращение воспалительного процесса в ткани почки. Назначают препараты, улучшающие кровообращение, микроциркуляцию, иммунный статус, рассасывание и тому подобное. В отдельных случаях необходимо применение вакцинотерапии. Предпочтение отдается применению аутовакцин.

Иногда применяют препараты бактериофагов, которые можно сочетать с антибиотиками. На сегодня производят препараты бактериофагов против основных возбудителей госпитальной инфекции.

Важное значение имеет устранение очагов инфекции в организме (тонзиллита, кариеса, кожных гнойничков, кольпита и др.), Регуляция деятельности кишечника. В промежутках между приемом антибиотиков проводят длительную фитотерапию многокомпонентными препаратами и самостоятельно приготовленными отварами трав с уроантисептичнимы свойствами (хвощ полевой, «медвежьи ушки», кукурузные рыльца, спорыш и т.п.).

При хроническом пиелонефрите часто необходимо одновременное лечение основного заболевания и возникших осложнений. При одностороннем хроническом пиелонефрите с переходом в сморщивание почки, осложненном нефрогенной гипертензией, почку удаляют. При пионефрозе необходима нефрэктомия в связи с угрозой развития уросепсиса.

При прогрессировании почечной недостаточности возникает необходимость в проведении гемодиализа и подготовке больного к трансплантации почки.

Профилактика заболевания

Профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и полноценном лечении инфекций мочеполовой системы, острого инфекционно-воспалительного процесса в почке. Не менее важной является устранение условий, которые приводят к возникновению и развитию заболевания (обструктивной уропатии, хронических воспалительных заболеваний других органов и систем).

Профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита у пациентов с повышенным риском развития заболевания возможна только при постоянном наблюдении уролога. Рекомендуемые контрольные обследования не менее 3 раз в год с определением показателей общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, проведением бактериальных посевов мочи. Информативными являются данные УЗИ.