Аменорея - причины, диагностика, лечение

• Что такое аменорея?
• Причины аменореи
• С чего начать обследование?
• Как лечится аменорея?

Нарушения менструального цикла провоцируются огромным количеством разнообразных факторов. Это могут быть причины внешнего и внутреннего характера. Женский организм чрезвычайно чувствителен к различным переменам, а среди всего прочего реагировать может и сбоем в биологических циклах.

Что такое аменорея?

Аменореей в медицинской терминологии называют физиологическое расстройство женского организма, проявляющееся в отсутствии менструации в течение полугода и более. Самостоятельным заболеванием аменорея не является, а оказывается скорее симптомом гинекологических, эндокринных, неврологических, а порой и системных заболеваний.

Отсутствие менструальных выделений в определенных случаях принято считать нормой. К числу последних относится:

• беременность;
• лактационный период;
• период до наступления полового созревания (13-15 лет);
• период после наступления менопаузы (45-50 лет).

В жизненном промежутке с наступления половой зрелости и до начала менопаузы вне беременности или грудного вскармливания у здоровой женщины менструальный цикл должен быть регулярным. В силу различных обстоятельств длительность промежутков между менструациями может подвергаться колебаниям, однако отсутствие критических дней более полугода должно быть неопровержимым поводом для обращения с подобными жалобами к гинекологу. Однако на плановой консультации гинеколога (которая имеет место быть 2 раза в год) нелишним будет сообщить доктору и о более кратковременных сбоях, если таковые возникают.

Патологическая аменорея крайне редко оказывается идиопатической, то есть беспричинной. Обычно такое нарушение указывает на наличие в организме определенного заболевания или функционального отклонения, которые могут развиться еще в подростковом возрасте, когда менструации ни разу и не начинались, а могут прервать уже устоявшийся менструальный цикл у взрослой половозрелой женщины. В зависимости от чего аменорею классифицируют на первичную и вторичную.

• Первичной аменореей принято называть отсутствие самостоятельных менструаций у девушки до наступления 16 лет.
• Вторичная аменорея - это задержка менструации более чем на полгода при ранее наличных менструациях, будь они самостоятельные или вызванные приемом лекарственных препаратов.

Классификация аменореи, кроме всего прочего, включает разделение на ложную и истинную.

• Истинная аменорея развивается в организме при таких гормональных нарушениях, которые не позволяют случиться циклическим изменениям в яичниках и матке. Гормональные нарушения заключаются в значительном снижении количества половых гормонов в крови, из-за чего не происходит созревания яйцеклетки, овуляции и как следствие менструации.
• Ложная аменорея развивается в организме при наличии циклических изменений в яичниках и матке, вследствие чего менструальный цикл реализуется, однако кровянистые выделения не происходят. В данном случае яйцеклетка созревает, а при отсутствии оплодотворения определенные механические или анатомические особенности препятствуют менструальному кровотечению. Это могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки (сращивание стенок влагалища), зарастание маточного зева из-за рубцовых изменений, скопление менструальных выделений во влагалище (гематокольпос), матке (гематометра) или маточных трубах (гематосальпинкс).

Аменорея, будучи отчасти симптомом более широкой дисфункции или заболевания, сопровождается рядом признаков и проявлений, которые принято называть симптоматикой аменореи. Параллельно с прекращением (или не наступлением) менструальных выделений у женщины обычно наблюдается расстройство сексуальной и репродуктивной функции, бесплодие. Аменорея может сопровождаться схваткообразными, спазматическими болями в низу живота в предполагаемые дни менструации, что характерно для ложной аменореи, когда менструальная кровь задерживается в женских половых органах. Дисфункция может сопровождаться головной болью и тошнотой, набуханием молочных желез, а порой и галактореей (выделением подобной молоку жидкости вне периода кормления ребенка). Гормональный дисбаланс непременно проявляется в психоэмоциональной нестабильности, раздражительности, переменчивости настроения, и если именно он является причиной аменореи, присутствует такой эмоциональный дискомфорт. Тот же гормональный сбой становится причиной так называемых "климактерических симптомов", а именно приливов, повышенного потоотделения, удушья, слабости, болей в сердце.

Первичная аменорея развивается обычно на фоне недоразвитости половых органов. Высокая вероятность развития аменореи у девочек с непропорциональным телосложением: долговязых, с высоким ростом, коротким туловищем и длинными конечностями. Вторичная аменорея, спровоцированная синдромом поликистозных яичников, чаще всего происходит на фоне избыточного веса, излишнего оволосения тела и лица, угревой сыпи и повышенной жирности кожи, повышенного уровня инсулина в крови.

Причины аменореи

Поскольку аменорея не выделяется в самостоятельное заболевание, а лишь сопровождает основное, то и среди причин ее возникновения чаще всего фигурируют именно болезни и клинические синдромы.

Первичная аменорея развивается в силу следующих причин:

• синдром Шерешевского-Тернера
• дисгенезия гонад
• синдром резистентных яичников
• врожденный гипопитуитаризм
• опухоли центральной нервной системы
• пороки или аномалии развития органов репродуктивной системы (синдром Рокитанского-Кюстнера)
• врожденная гиперплазия надпочечников

Среди прочих причин возникновения первичной аменореи выделяется различной природы нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, шеечного канала и полости матки.

Вторичная аменорея развивается на фоне следующих заболеваний и физиологических нарушений:

• синдром поликистозных яичников(СПКЯ)
• синдром преждевременной недостаточности яичников(СПНЯ)
• дефицит массы тела или морбидное ожирение
• гипопитуитаризм приобретенный
• неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников
• декомпенсированные эндокринные заболевания(гиперпролактинемия, сахарный диабет, гипотиреоз и гипертиреоз)
• вирилизирующая опухоль надпочечников
• пролактинома (аденома гипофиза)
• синдром истощения яичников
• синдром рефрактерных яичников
• внутриматочные синехии
• специфический эндометрит

Среди прочих причин возникновения вторичной аменореи выделяется фактор стресса и серьезной эмоциональной встряски, прекращение приема пероральных контрацептивов и влияние некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, даназола, аналогов гонадорелина, химиотерапевтических препаратов)

Причиной и первичной, и вторичной аменореи могут стать физические перегрузки и истощение организма, нарушение питания (длительное голодание или переедание), психологическое истощение и затянувшаяся депрессия.

С чего начать обследование?

Отсутствие менструальных выделений в течение нескольких предполагаемых циклов непременно должно быть поводом для внепланового обращения к гинекологу. Если менструация не наступает у половозрелой женщины, ведущей активную половую жизнь, то причина задержки может крыться в беременности, что легко подтвердить или опровергнуть с помощью специального теста. Если тест показывает отрицательный результат, то необходимо понимать, что причин аменореи масса, а разобраться в них, ознакомившись с вашими жалобами и анамнестическими данными, способен лишь профессиональный врач.

Обратиться к гинекологу необходимо и в случае первичной аменореи, когда менструация не начинается у девушки-подростка.

И в первом, и во втором случае обследование начинается с ознакомительной беседы и первичного гинекологического осмотра, где доктор исключит анатомические нарушения.  В ходе беседы врач осведомится об анамнезе патологии - о наличии половых отношений, беременностей и абортов в прошлом, об особенностях питания и физических нагрузок, о приеме медикаментов и пероральных контрацептивов. Если в ходе осмотра патологии выявлено не будет, доктор направит пациентку к гинекологу-эндокринологу или эндокринологу с целью исследовать функции эндокринных желез и концентрацию гормонов в крови, что возможно в ходе лабораторных исследований:

• определение уровня ХГЧ в сыворотке крови - для абсолютного исключения беременности;
• определение уровня пролактина в плазме крови (повышенное количество указывает на необходимость обследовать гипофиз на предмет пролактиномы);
• определение уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона) - дисбаланс в соотношении указывает на вероятность развития поликистозных яичников, повышенный ФСГ указывает на дисгенезию гонад, а пониженный на дисфункцию гипофиза или гипоталамуса;
• определение уровня Т4 и ТТГ (тиреотропного гормона) - отклонение от нормы указывает на гипо- или гипертиреоз и дисфункцию щитовидной железы;
• тест на толерантность к глюкозе - позволит диагностировать сахарный диабет;
• прогестероновая проба - отрицательная указывает на патологические изменения эндометрия, а положительная указывает на гипо- или гипергонадотропную аменорею.

В диагностических целях для установления причин аменореи и дальнейшего их устранения используется:

• лапароскопия;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• рентгенологическое исследование турецкого седла (при подозрении на пролактиному);
• внутривенная пиелография (при подозрении на дисгенезию шеровых протоков, сочетаемую с аномалиями почек);
• компьютерная томография и МРТ при необходимости.

Как лечится аменорея?

Лечение аменореи, безусловно, заключается в устранении ее причины.

Если это анатомический дефект при первичной аменореи, то применяется хирургическое вмешательство - рассечение заращённой девственной плевы или поперечной перегородки влагалища. Если это приобретенные аномалии, то действенной может быть следующая комбинация методов:

• выскабливание шеечного канала и полости матки;
• введение в матку детского катетера-баллона Фолёя или внутриматочных средств;
• применение антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения инфицирования;
• циклическая гормональная терапия - высокими дозами эстрогенов - для восстановления эндометрия.

Синдром поликистоза яичников лечится сочетанием следующих подходов для уменьшения выработки андрогенов и восстановления овуляции и фертильности:

• гормональная терапия - сочетание эстрогенов и прогестина;
• прием глюкокортикоидов;
• прием препаратов, уменьшающих синтез андрогенов.

Гиперпролактинемия часто является причиной аменореи, однако достаточно эффективной терапии в данном случае не разработано, тем не менее, используется сочетание следующих методик:

• заместительная терапия эстрогенами (сочетание их с прогестеронами позволяет восстановить цикл, но не фертильность);
• прием бромокриптина позволяет восстановить цикл, а часто и достичь желаемой беременности;
• хирургический метод – иссечения гонад, содержащих Y-хромосомы.

Психогенная аменорея лечится посредством восстановления функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что происходит вследствие устранения фактора стресса. Часто может понадобиться совместная работа психотерапевта и психолога.

Гипогонадотропная аменорея лечится с целью обеспечить пациентке возможность забеременеть. В таком случае назначается:

• синтетические аналоги гонадолиберинов;
• стимуляция овуляции посредством приема кломифенцитрата или гонадотропинов;
• лечение часто сопутствующих заболеваний щитовидной железы или надпочечников;
• хирургическое иссечение опухолей гипофиза или прочих органов ЦНС.

Женщинам, не заинтересованным в беременности, может быть назначена терапия прогестинами.

Аменорея на фоне потери массы тела лечится следующей комбинацией методик:

• психотерапия - убеждение пациентки в том, что потеря массы тела влечет данную и прочие дисфункции;
• высококалорийная диета - легкоусвояемая, 5-6-разовое питание;
• витаминотерапия;
• при нормализации веса, но отсутствии эффекта от лечения назначается гормонотерапия препаратами натуральных эстрогенов и гестагенов;
• стимуляция овуляции кломифеном под ультразвуковым контролем мониторинга фолликулогенеза.