Проработка интрапсихических конфликтов

Далеко не все личностные особенности, искажающие восприятие пациентом окружающей реальности и себя самого, могут быть успешно скорригированы на рациональном уровне. Наличие глубинных личностных проблем и интрапсихических конфликтов требуют их тщательного анализа и выяснения бессознательных мотивов сексуальных затруднений. Здесь могут использоваться психодинамические подходы и гипноанализ.

Выявление серьезных внутренних противоречий предполагает работу с полярными частями личности (в модели эриксоновского гипноза или НЛП). Ее основной задачей является интеграция конфликтующих частей личности. В частности, сексуальные проблемы, порождаемые тревожным ожиданием очередной неудачи, могут быть представлены таким образом, что становится возможным проработать их более глубинные, личностные аспекты в технике работы с полярностями. Для этого мы условно рассматриваем крайне дискомфортное для мужчины противоречие между страстным желанием близости с партнершей и сильными тревожными опасениями неудачи при коитусе с ней как внешнее проявление метафорического внутреннего конфликта различных частей личности. При работе с полярностями в технике эриксоновского гипноза пациенту предлагают как-то обозначить эти полярные части личности, дать им название. Например, он выделяет опасающуюся часть, которая боится сексуального срыва, и желающую часть, которая стремится к половому контакту. Далее его просят представить, что эти части размещаются по разным рукам, причем надо дать возможность пациенту самому выбрать, какая рука будет представлять ту или иную часть, а фактически разнопропорциональный негативный и позитивный опыт интимных отношений. Пациент приподнимает перед собой согнутые в локтях и прижатые к туловищу руки, обращенные ладонями друг к другу, удерживая их на весу. Используются техники быстрой индукции транса, чтобы руки не устали раньше, чем войдут в каталепсию. В ходе трансового погружения пациента врач неоднократно подчеркивает: «Сейчас вы передаете рукам возможность узнать и понять что-то важное о себе и о тех частях, опасающейся и желающей, которые представлены на правой и на левой руке... И благодаря различиям в ощущениях или движениях рук вы можете начать осознавать, что означают эти различные части, посылающие столь противоречивые сигналы...

И можно даже обратиться к одной из них или обеим с каким-то важным вопросом и понять ответ по изменению характера ощущений в той руке, которая представляет эту часть, или тем движениям, которые она совершает. А возможно, он будет получен в виде образов или внезапно возникшей мысли... Какая-то подсказка, что можно изменить в отношениях этих частей, или даже позволить им договориться между собой... И когда руки двинутся навстречу друг другу, это может свидетельствовать о происходящем контакте частей, обмене информацией... И может быть блаuодаря этому вы обретаете новые знания, новое понимание имеющихся проблем... И если руки сойдутся, части скажут друг другу «да», и это может означать начало реальных изменений в вашей личной жизни».

Каталептическое бессознательное схождение рук в символической форме обозначает некий консенсус, достигнутый между конфликтующими частями личности.

В эриксоновском гипнозе возможен и иной, еще менее директивный вариант работы с полярностями, который не носит завершенного характера, а скорее является разновидностью техник гипноанализа. В этом случае врач, отслеживая малейшие движения рук, комментирует их через вопросы, активизирующие подсознательные процессы: «И что означает там, на уровне бессознательного, когда ваша рука так осторожно движется, и то направление, которое она выбирает?.. О чем говорит ваша правая рука, которая медленно, как бы нехотя, опускается на бедро?..» Или «разрешите рукам говорить, используя свой особый язык, понятный бессознательному... И потому, что руки обретают сейчас возможность говорить от имени представленных на них частей, вы можете почувствовать, понять истоки своих проблем, а может быть, искать и находить, сейчас или потом, оптимальные пути их решения ». При этом врач избегает каких-либо собственных интерпретаций движений рук пациента, лишь констатируя сам факт таковых, и серией достаточно неопределенных вопросов побуждает его к интенсивной внутренней работе, направленной на поиск новых знаний и новых возможностей решения своих сексуальных проблем. Этой же цели служит широко известная гештальттерапевтическая техника двух стульев, позволяющая получить доступы к тем частям своего Я, которые ранее не были интегрированы в целостную индивидуальность.

При обращении к внутренним трудностям и интрапсихическим конфликтам пациентов нами также используются элементы глубинно-психологической символики. Динамика развития имагинативных процессов при представлении образов по технике символдрамы отражает не только глубинные особенности личности, но и соответствует основным стадиям развития либидо, описанным Г.С. Васильченко. С.А. Мартыненко и Я.Л. Обухов (2001) показали, что метод символдрамы, позволяющий через образы-символы получить доступ к неосознаваемому или недостаточно осознаваемому содержанию психики, может использоваться как в целях изучения особенностей формирования либидо у мужчин, так и для психотерапевтической коррекции имеющихся у них глубинных страхов перед проявлениями сексуальности, способствующих возникновению половых дисфункций.

Особенно эффективен метод символдрамы у лиц с выраженным образным мышлением. Он также дает возможность работать с пациентами, испытывающими трудности в выражении своих эмоций и переживаний на вербальном уровне, которым сложно выразить свое внутреннее отношение к женщинам. Чаще всего нами используется мотив «куст розы», предложенный Н. Leuner (1980). Мужчину, предварительно погруженного в легкий транс, просят представить куст розы на краю луга, а затем сорвать с него один цветок. Примерно 5 минут пациент исследует образ луга и дает его общую характеристику (размеры луга, характер растительности, погода, время года и время суток). Сценарий луга отражает более или менее осознанное настроение пациента и часто представляет собой плоскость проекций актуальных конфликтов. После этого ему предлагают оглядеться по сторонам и найти куст розы, который обычно представляется на краю луга, а затем дать его развернутое описание. Пациента просят выбрать наиболее понравившийся ему цветок и детально описать, как он выглядит, а также сообщить о причинах своего выбора именно этого цветка. Трудности в выборе конкретного цветка могут быть вызваны недоразвитием платонического компонента либидо. Цвет розы говорит о сексуальной зрелости. Красный, желтый и оранжевый цвета считаются
наиболее сексуальными. Розовые цветы могут символизировать инфантильность, а желтые - ревность. Белый цвет говорит о стремлении к платоническим, духовным отношениям и идеализации женщины, а оранжевый - символ сильной личности, склонной подавлять окружающих. Листья на стебле символизируют витальную силу мужчины, стебель без листьев - ее отсутствие. Сам стебель является символом фаллического начала, опоры, а шипы на нем говорят об опасности, сопровождающей страсть. Если шипов слишком много, то такой человек находится во власти страха и преувеличивает возможную опасность. Если шипов очень мало либо вообще нет, то мужчина излишне легкомысленен и пренебрегает возможными опасностями, связанными с сексуальными отношениями. Далее пациенту предлагается попытаться в воображении дотронуться пальцем до стебля, провести по нему, коснуться шипов, листьев, лепестков розы, вдохнуть ее аромат, а затем рассказать о своих чувствах и ощущениях (таким образом исследуется эротический компонент либидо). Потом его просят сорвать или срезать понравившуюся розу, что символизирует сексуальное либидо. Нерешительность пациента, его страх уколоться отражают различные опасения перед половыми контактами.

Пациентам, не достигшим стадии зрелой сексуальности, по Г.С. Васильченко, особенно трудно сорвать цветок. Если пациент жалеет розу, которой будет больно, это может говорить о фиксации на платонически-эротической стадии либидо, когда сам коитус рассматривается как нечто постыдное, а партнерша идеализируется. На последнем этапе пациенту предлагается отнести розу в дом и разместить ее там. Мужчина ставит розу в воду и любуется ею. Если он захочет что-то сделать с цветком (подрезать стебель, обжечь его на огне, добавить в воду глюкозу, чтобы роза лучше стояла), это символически характеризует развитие зрелой сексуальности.

Психотерапевтическое воздействие метода символ-драмы обусловлено эмоциональным прорабатыванием внутренних бессознательных конфликтов и проблем. Поскольку работа ведется с наиболее глубокими и подлинными переживаниями образов, даже возникающие у пациента негативные эмоции оказывают терапевтический эффект. Поэтому в ряде случаев «символдрама дает возможность глубоко пережить, проработать и принять то, что при использовании  вербально-когнитивных техник психотерапии оставалось бы на поверхностно-понятийном уровне».

Ряд экзистенциально-ориентированных авторов указывают на то, что столкновение человека с экзистенциальными данностями своего существования (смерть, свобода, одиночество, бессмысленность) вызывает сильную тревогу, которая может смещаться и символизироваться проблемами сексуальности. Наш опыт также свидетельствует, что в ряде случаев осознание пациентом некоторых очевидных фактов собственного бытия и глубинных страхов способствует смягчению его тревоги перед возможной сексуальной несостоятельностью, что позволяет гораздо успешнее работать с симптомами сексуальной дисфункции и непосредственно связанной с ними, более поверхностной психологической проблематикой. Глубинный страх смерти, актуализирующийся при столкновении индивида с фактом смерти близких людей или знакомых, нередко приводит к попыткам смягчить его путем активизации половой жизни, гипертрофированного отношения к ней. Сексуальная активность позволяет выстроить мощный бастион отрицающей защиты неизбежной старости и угасания витальных функций.

Секс - символ жизнеутверждающего начала, потенциально он позволяет продлить себя в своем потомстве. Одновременно сексуальный контакт - проявление максимальной жизненной активности индивида. Поэтому за фасадом конкретного страха перед импотенцией у мужчин нередко можно обнаружить глубинную тревогу перед конечностью
бытия.

Сексуальная поглощенность и компульсивность некоторых людей может быть понята через призму экзистенциальной тревоги смерти, от которой они защищаются чередой беспорядочных сексуальных контактов. Психотерапевтическая работа над осознанием смерти может катализировать процесс личностных изменений и помогает легче достичь изменений на поведенческом уровне, в том числе и в сфере сексуального функционирования. Для этой цели используются различные упражнения с последующим обсуждением. Например, пациенту предлагают начертить отрезок, один конец которого- его рождение, а другой -смерть. Просят поставить крестик, где он находится сейчас, и поразмышлять над этим в течение пяти минут.

Или проводят «шоковую терапию», по сути десенсибилизируя пациента к факту собственной смерти. Ему предоставляется возможность написать на себя некролог. Затем представить свою смерть и последующие похороны с подробным описанием своих фантазий. В некоторых случаях конфронтация со смертью приводит к переопределению жизненных приоритетов, что сопровождается всплеском подавленного сексуального влечения и активизицией половых контактов. Осознание ответственности (свободы) для многих людей также является источником тревоги. По словам Ж.П. Сартра, «быть ответственным означает быть автором своего жизненного замысла». Избегание ответственности происходит через создание субъективного мира, в котором нет переживания свободы, а есть лишь существование под властью некой «неодолимой силы». Индивид, охваченный непреодолимой, завораживающей силой сексуального желания, часто снимает с себя ответственность за возможные негативные последствия его реализации как для себя, так и для других людей. «Я человек, и ничто человеческое мне не чуждо», - этой фразой конкретная личная ответственность за свои поступки иногда подменяется их абстрактной биологической детерминированностью. С другой стороны, избегание ответственности в глубинном, экзистенциальном смысле может привести к ее гипертрофии на локальном, поведенческом уровне и, в частности, чрезмерно ответственному и оттого пропитанному тревогой перед возможной неудачей отношению к выполнению определенных сексуальных действий, которые утрачивают свою спонтанность и естественность, нередко вызывая дезавтоматизацию генитальных реакций мужчины.

Кроме того, принятие на себя роли «исполнителя супружеского долга» позволяет без излишних хлопот и тревог следовать привычным жизненным путем, избегая столкновения с проблемой личного выбора и необходимостью принимать ответственные решения по радикальному изменению отношений в браке, которые во многих аспектах совершенно не удовлетворяют, но приносят иллюзию устойчивой стабильности и предсказуемости. Поскольку пациенты обычно более или менее осознанно сопротивляются принятию реальной ответственности за свои жизненные затруднения (в том числе и сексуальные), пытаются переложить их на других людей, важно заставить их осознать, каким образом они сами создают проблемы в межличностных отношениях. Наиболее подходящий прием для этого - концентрация на «здесь и теперь». Пациенты склонны воспроизводить в терапевтической ситуации (особенно в ходе групповой психотерапии) те же поведенческие паттерны, что и в реальной жизни. Поэтому концентрация на том, что происходит непосредственно во время психотерапевтической сессии, позволяет врачу прямо указать на неадекватные способы реагирования на других людей, а также помочь пациенту найти им более конструктивную замену.

Столкновение человека с экзистенциальной изоляцией (одиночеством, обусловленным непреодолимым разрывом между субъектом и другими людьми) вызывает тревогу, которую он пытается рассеять через межличностные контакты. Сексуальные отношения в браке или стабильном партнерстве, создавая иллюзию слияния с близким человеком, в наибольшей степени позволяют избежать пугающего осознания одиночества в этом мире. При этом могут возникать невротические отношения созависимости, когда любое отдаление партнера вызывает сильную тревогу одиночества. В этом случае даже незначительные проблемы в интимной жизни актуализируют страхи индивида оказаться покинутым, никому не нужным, абсолютно одиноким, что в свою очередь влечет за собой нарастание у него сексуальных затруднений. Другим способом преодолеть чувство изоляции являются беспорядочные половые связи, в которых люди используют друг друга как средство борьбы со своим одиночеством.  Бесконечная  череда  сексуальных  контактов служит для них лучшим подтверждением, что в этой жизни они не одиноки.

Психотерапевтическая работа с экзистенциальной изоляцией заключается в развенчивании попыток иллюзорных решений пациентом этой до конца неразрешимой проблемы, а также в повышении его способности к продуктивным отношениям с другими людьми.

Отсутствие самоочевидного смысла жизни - еще одна экзистенциальная проблема, с которой так или иначе сталкивается любой человек. Для многих людей вполне удовлетворяющим объяснением их жизненной позиции является стремление к удовольствию как самоцель. Такой гедонистический подход легко может быть реализован через поглощенность сексуальными отношениями, поскольку они позволяют регулярно испытывать чувственное наслаждение. Некоторые мужчины заполняют все свободное время фантазиями на тему секса и поисками все новых сексуальных объектов. Однако в полном согласии с В. Франклом (1990), «чем больше человек намеренно ищет удовлетворение, тем больше оно ускользает от него». Так, нарушается эрекция у мужчины, который стремится возбудиться как можно быстрее, пытаясь сознательно усиливать непроизвольные механизмы, обеспечивающие его генитальные реакции.

По мнению И. Ялома (1999), «человек ищет смысл и уверенность в мире, не имеющем ни того, ни другого... Эффективный психотерапевт должен помочь пациенту отвернуться от вопроса: "Зачем я живу?". Ибо поиск смысла, как и поиск счастья, возможен только косвенным путем... Нужно переориентировать человека на вовлеченность в жизнь... Вовлеченность - самое эффективное терапевтическое средство: обрести дом, заботиться о других, искать, творить, любить - все это обогащает и является мощным противовесом дисфории бессмысленности».

Очевидно, что в рамках рассматриваемой стратегии интегративной психотерапии фокусировка на экзистенциальных проблемах пациента осуществляется лишь по мере необходимости, а психотерапевтическая проработка ограничивается отдельными их аспектами. Вместе с тем даже краткое, на протяжении нескольких сессий, обращение к базисным проблемам человеческого существования может уменьшить у пациентов проявления глубинной тревоги, способствуя более адекватному отношению к собственной сексуальности и создавая предпосылки для эффективной терапии половых дисфункций.

По материалам: В. Доморацкий "Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств", - М. 2009