Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание, для которого характерны симметричный эрозивный артрит (синовит) и широкий спектр внесуставных (системных) проявлений.

Основные проявления РА: неуклонно прогрессирующее поражение суставов (постоянная боль, деформация, нарушение функции) и внутренних органов, приводящее к потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни, что во многом связано с высоким риском сопутствующих заболеваний (инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, остеопорозные переломы костей и т.д.), развитие которых патогенетически связано с хроническим генерализованным ревматоидным воспалением.

Постепенное исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведут к развитию фиброзного, а позже и костного анкилоза. Деформации суставов в основном связаны с хроническим воспалением околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий и мышц.

С первых проявлений заболевания пациенты значительно меньше двигаются, постепенно погружаясь в состояние крайней гипокинезии. Чаще в начале заболевания поражаются проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные и коленные суставы. При осмотре отмечают припухлость суставов, при пальпации- болезненность и гипертермию кожи над ними. Активные и пассивные движения в суставах ограничены и болезненны. Изменения в мышечной ткани при РА тесно связаны с влиянием ги покинезии- следствия поражения суставов и кардио-респираторной системы, а также с процессами, происходящими в нервно-мышечном аппарате. С одной стороны, это проявляется атрофией, с другой- повышением напряжения в покое скелетных мышц, функционально связанных с пораженным суставом. В начале заболевания такие изменения носят рефлекторный и функциональный характер, в дальнейшем длительно существующий гипертонус может способствовать нарушению трофики параартикулярных мышц. Следствие этого - мышечные атрофии и дистонии с образованием спастических сокращений мышечных пучков, нарушение микроциркуляции, мышечная боль.

В случае поражения суставов кисти формируется «ревматоидная кисть»: гипотрофия межкостных мышц на тыле кисти, обусловленная снижением их функциональной активности, реже - прямым поражением (миозит); латеральное отклонение пальцев, деформации пальцев типа «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфалангового суставов); резкое болезненное защелкивание пальца в результате появления ревматоидных узелков в сухожилиях мышц сгибателей пальцев.

У некоторых больных с РА наблюдается поражение височно-нижнечелюстного сустава: в нем постепенно развивается ограничение подвижности, и пациент не может широко открыть рот.

Нередкая жалоба - боль и скованность в шейном отделе позвоночника при отсутствии наклонности к анкилозированию межпозвонковых суставов и развитию синдесмофитов. Иногда развиваются подвывихи позвонков, в частности подвывих в атлантоосевом сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта. Подвывихи других шейных позвонков могут привести к раздражению сцинного мозга. В легких случаях это проявляется лишь утомляемостью при ходьбе, парастезиями, в более тяжелых- нарушением чувствительности и двигательными расстройствами вплоть до тетраплегии.

При поражении коленных суставов рано начинается атрофия четырехглавой мышцы бедра. Дефигурация сустава связана с выпотом в полость сустава и/или с утолщением периартикулярных тканей. Фиброзные изменения капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к формированию сгибательных контрактур.

Очень частое явление при РА-артрит плюснефаланговых суставов и, как следствие,- молоточковидная деформация пальцев, подвывихи головок плюсневых костей по направлению к подошве стоп, отклонение пальцев во внешнюю сторону. В результате этих изменений формируется плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши», hallux valgus с бурситом в области I плюснефалангового сустава. Комплекс таких изменений называют «ревматоидной стопой». Часто наблюдается артрит голеностопных суставов. Стойкий их артрит может привести к варусной деформации стопы.

В основе большинства внесуставных проявлений РА лежит ревматоидный васкулит, при котором поражены главным образом сосуды среднего и мелкого калибра.

Клинические признаки ревматоидного поражения внутренних органов (сердца, легких, почек) встречаются нечасто, однако гипокинезия, которая сопровождает заболевание любых суставов, способствует снижению функции кардио-респираторной системы и физических возможностей всего организма. С небольшими нарушениями гемодинамики у больных могут протекать эндокардиты с последующим формированием пороков сердца, миокардита и перикардита.

Ревматоидное поражение легких характерно следующей патологией: диффузный фиброзирующий альвеолит (чаще в нижних отделах легких), узелковое поражение легочной ткани, легочный васкулит. Серозиты (чаще плеврит, перикардит), как правило, адгезивны, выявляются лишь при рентгенологическом исследовании (умеренно выраженный спаечный процесс).

Наиболее серьезное висцеральное проявление РА- амилоидоз почек, который развивается через много лет болезни примерно у 10% больных с РА.

При составлении плана лечения и выборе реабилитационных программ учитывают стадию и течение заболевания, наличие висцеральной патологии, степень нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной и двигательной систем.

Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:

• 0- отсутствует;
• I- профессиональная трудоспособность сохранена;
• II- профессиональная трудоспособность утрачена;
• III- утрачена способность к самообслуживанию.

Лечебную физкультуру при РА назначают с целью восстановления полной или частичной функции суставов, коррекции нарушений двигательного стереотипа, профилактики мышечных атрофии и контрактур суставов.

1-й период лечения (острая стадия). ЛФК целесообразно начинать в экссудативной стадии заболевания при некотором уменьшении острых проявлений (в среднем, на 3-6-й день от начала медикаментозного лечения).

Задачи ЛГ в остром периоде: поддержание функции внешнего дыхания и кровообращения; предупреждение образования сгибательных контрактур; сохранение функционально выгодного положения конечностей.

Cхема занятий лечебной физкультурой при ревматоидном артрите в 1-м периоде (острый период заболевания)