Ампутация нижних конечностей

Ампутацией называют усечение конечности на протяжении кости (костей). Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекаются только мягкие ткани, а кости вычленяются, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.

Для достижения оптимальных результатов восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей решающее значение имеют три фактора: хорошая культя, соответствующий протез и программа реабилитации больного. Эти факторы тесно взаимосвязаны.

Качество культи зависит от многих факторов.

• Длина культи: определяется уровнем травмирования конечности или локализацией заболевания (причина ампутации).
• Уровень ампутации: определяет длину и вместе с тем массу оставшихся после операции мышц, что принципиально влияет на силу, которой будет располагать культя для управления протезом.
• Послеоперационный рубец: должен располагаться в стороне от мест, подвергающихся наибольшей осевой нагрузке.
• Форма культи: зависит от хирургической методики, с помощью которой она образована, и наличия осложнений при заживлении. Лучшие для восстановления моторики культи образованы методом физиологической ампутации.
• Тренировка культи: обеспечивает ее готовность воспринимать нагрузку всей своей опорной поверхностью - это гарантирует равномерное распределение давления массы тела на относительно небольшую поверхность; эффективно можно тренировать только культю правильной формы, с хорошей трофикой, без деформирующих рубцов.
• Ограничение объема движения (контрактура) - фактор, существенно влияющий на правильность ходьбы после ампутации.

Большое значение для полного восстановления функции локомоции больного после ампутации имеет протез. Рекомендуется протез с полноконтактной воронкой, в котором вся поверхность культи прилегает к стенкам протеза, тесно с ним взаимодействуя. После ампутации конечностей происходит перестройка двигательных навыков, развивается компенсаторное приспособление, возможности которого в большей степени определяются силой и выносливостью мышечной системы.

Средства ЛФК играют ведущую роль как в формировании культи, так и в подготовке ее к протезированию, в обучении пользованию протезом.

Задачи восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде (в среднем 3-4 дня):

• профилактика возможных послеоперационных осложнений;
• улучшение крово- и лимфообращения в зоне операции с целью стимуляции процессов регенерации;
• профилактика гипотрофии мышц культи и тугоподвижности в суставах выше ампутации;
• уменьшение болевых ощущений;
• снижение психоэмоциональных реакций.

С первых дней после операции в занятия ЛГ включают дыхательные и общетонизирующие упражнения, упражнения для суставов и мышц здоровой конечности, изометрические напряжения мышц (для сохранившихся сегментов конечности), движения культей в облегченных условиях (отведение, приведение).

На 3-й день после операции проводят коррекцию культи положением.

1. И.п. - лежа на спине, оперированная нога выпрямлена в коленном суставе, на область которого рекомендуется уложить мешочек с песком (для фиксации разогнутого положения ноги).
2. И.п. - то же, культя фиксирована в гипсовой повязке.

Задачи восстановительного лечения в позднем послеоперационном периоде (с 3-4-го дня до выписки больного из стационара):

• укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
• тренировка равновесия и улучшения координации движений;
• тренировка опороспособности здоровой ноги;
• подготовка культи к протезированию.

С 3-4-го дня при удовлетворительном общем самочувствии больного переводят в вертикальное положение. В занятиях широко используют общеразвивающие упражнения, а также направленные на улучшение равновесия и координации движений. При односторонней ампутации больных обучают передвижению с помощью костылей, при двусторонней - самостоятельному переходу в коляску и передвижению в ней. После снятия швов восстановительное лечение направлено на подготовку культи к протезированию.

Для этого необходимо:

• восстановить подвижность в проксимальном суставе;
• нормализовать мышечный тонус культи;
• укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе;
• подготовить вышерасположенные сегменты конечности к механическому воздействию гильзы, креплений и тяг протезов;
• постепенно подготовить опороспособность культи;
• совершенствовать мышечно-суставное чувство и координацию сочетанных движений;
• совершенствовать формы двигательных компенсаций.

По мере уменьшения боли, увеличения подвижности в сохранившемся суставе в занятия ЛГ включают упражнения, направленные на укрепление мышц культи. Например, при ампутации голени следует укреплять мышцы-разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра - мышцы-разгибатели и отводящие мышцы. В развитии мышечно-суставного чувства и координации движений имеет значение не столько само упражнение, сколько методика его выполнения. Так, отведение ноги в тазобедренном суставе можно использовать для увеличения подвижности в нем (упражнения изотонического характера), для развития мышечной силы (упражнения с отягощением, сопротивлением, изометрического характера), для тренировки мышечно-суставного чувства (точное воспроизведение заданного объема движения без зрительного контроля).

После ампутации нижних конечностей могут развиться дефекты осанки: центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, вследствие этого происходит наклон таза в ту сторону, где отсутствует опора, - это положение сохраняется и при пользовании протезом. Наклон таза в свою очередь влечет за собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости. При ампутации обеих конечностей для сохранения равновесия необходимо компенсаторное увеличение физиологических изгибов позвоночника.

Физические упражнения как средство активной коррекции устраняют дефекты осанки путем укрепления растянутых мышц на стороне выпуклости и растяжения контрагированных мышц на вогнутой стороне деформации. Укрепление мышц брюшной стенки и ягодичных мышц уменьшает наклон таза и изменяет степень сколиотической установки позвоночника. Учитывая перегрузку здоровой конечности, в частности стопы, следует вводить в занятия ЛГ упражнения, направленные на укрепление мышц бедра, голени и стопы (и.п. - лежа, сидя и стоя). К тренировке опорной функции культи приступают на 2-3-й день после снятия швов: вначале проводят легкие массажные похлопы¬вания и поглаживания культи, затем больной в и.п. сидя на кровати имитирует осевую нагрузку на плоскость кровати, выполняет имитацию ходьбы, проводит самомассаж культи (ее опорной поверхности). После снабжения нижних конечностей протезами больного обучают ходьбе.