Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии

Цель: разработка пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитание активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.

Методические приемы аналитической терапии включают четыре компонента:

1. Приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп;
2. приемы, улучшающие подвижность в суставах;
3. обучение активному напряжению определенных мышц;
4. формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.

Приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп: массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа применяют поглаживание, потряхивание, катание и вибрацию. В последнее время получил распространение точечный массаж (точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц).

Упражнения для активного, произвольного расслабления мышц ставят своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряженности. Затем больного обучают дозировать степень расслабления и.напряжения определенных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах используются пассивные упражнения, которые лучше сочетать с тепловыми процедурами - это способствует максимальному растяжению мышц. Эффект от пассивных движений может быть закреплен последующей коррекцией положением. Приемы обучения активному расслаблению и напряжению (по показаниям!) определенных мышечных групп содержат элементы упражнения по выработке координации движений. Основа приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, - использование дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибательно-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе, в других - на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста. Эффективны приемы метода Н. Kabat (медленная или быстрая реверсия антагонистов). Исходя из закономерности развития произвольных движений в нисходящем направлении, упражнения на воспитание координации движений начинают с проксимальных суставов. Воспитание изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и передвижения.

Средства ЛФК в раннем периоде травматической болезни спинного мозга. Единства взглядов относительно сроков назначения физических упражнений и приемов массажа в комплексной терапии этих больных нет. Бытует мнение, что целесообразно назначать средства ЛФК в подостром или позднем периодах травматической болезни спинного мозга. Вместе с тем уже через две недели после травмы (операции) развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К шести месяцам они значительно углубляются, что проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают развитие дистрофических процессов в нейронном аппарате спинного мозга. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется назначать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее 2-й нед после травмы позвоночника и спинного мозга.

Двигательный режим этого периода - постельный. Назначают коррекцию положением туловища и паретичных конечностей, физические упражнения тонизирующего характера (активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассивные движения в суставах паретичных конечностей), массаж.

Массаж направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов. У больных 1-й группы процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. Для больных 2-й группы используют вначале легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей Средства ЛФК в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга.

Наряду с ранее выполняемыми упражнениями в занятия вводятся не только пассивные, охватывающие крупные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, наживоте и на боку). Л.И. Красов предложил для больных с повреждением спинного мозга аппарат, облегчающий выполнение движений конечностями. С помощью аппарата возможно выполнение ряда активных движений при ослабленной мускулатуре (поднимание ноги или руки вверх, отведение их в сторону и др.). Специальное приспособление позволяет исключить отвисание стопы или кисти.

Шире используется коррекция положением и массаж. Широкими штрихами выполняется общий массаж конечностей, спины и грудной клетки, избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов.

В процессе проведения процедур необходимо следить за начинающимся восстановлением движений ранее парализованных мышц. Учитывая легкую истощаемость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата, не следует прибегать к чрезмерно форсированной тренировке.

В конце промежуточного периода возникает необходимость в дифференцировке методики физических упражнений и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей. Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно преследовать цель повышения тонуса мышц, а при спастических - его ослабления, т.е. понижения рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранения спазма мышц с развитием на этом фоне компенсаторных двигательных механизмов.

При спастических поражениях мышц используют коррекцию положением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упражнения в активном расслаблении мышц, физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей.

Противопоказаны упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым напряжением (изометрические упражнения), а также приемы массажа, которые повышают тонус мускулатуры.

В ряде исследований показано, что раздражение кожи приемами массажа может способствовать и облегчать вовлечение в реакцию мышц, лежащих под данным ее участком, путем активации у афферентов. С другой стороны, растяжение мышцы (редрессация) возбуждает мышечные веретена, что, в свою очередь, вызывает сокращение мышцы. Исходя из этого можно полагать, что основную роль в вовлечении мышц, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга, в активность играют мышечные и кожные рецепторы, импульсы с которых являются пусковыми для мышечного сокращения. Например, многократное пассивное сгибание ноги в коленном суставе или ее подтягивание ведет к постепенной активации рецепторов m. qudriceps femoris или т. gluteus medius, что вызывает сначала сокращение отдельных групп волокон, а затем всей мышцы. Эти вибрационные реакции легко возникают даже при слабом растяжении мышцы или сдвиге кожи над ней (при помощи приемов массажа), что может быть обеспечено также определенным движением туловища больного.

Должна возникнуть последовательная активация отдельных участков тела и суставов конечностей, начиная с проксимальных. Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мышечных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением первой вовлеченной в реакцию мышцы. Таково влияние сочетай ного воздействия физических упражнений и приемов массажа.