Реабилитация больных на этапе поликлиника-санаторий

Больные поступают в неврологическое отделение поликлиники или санатория для прохождения полного реабилитационного курса или для его продолжения при переводе из стационара.

Основные задачи средств физической реабилитации:

• закрепление положительных сдвигов, достигнутых на стационарном этапе реабилитации при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга, а также сопутствующих заболеваний;
• ликвидация последствий заболевания (парезов, параличей, расстройств речи и т.д.) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения; дальнейшее повышение психологической и физической активности больного до уровня, необходимого при выполнении профессиональных обязанностей или других видов трудовой и общественной деятельности, а также бытового обслуживания.

По мере улучшения общего состояния больного появляется возможность шире и активнее использовать различные средства физической реабилитации (кинезо-, эрго-, физиотерапию, психотерапию и др.).

Однако на этом этапе у больного могут быть сформированы устойчивые патологические состояния (спастический мышечный тонус, контрактуры, болевой синдром, эпилептические припадки и др.), требующие дополнительных усилий со стороны реабилитационной бригады. Кроме того, чем больше времени прошло с момента инсульта, тем меньше шансов остается для спонтанного восстановления функций и тем больший акцент надо делать на обучение больного приспособлению к имеющемуся дефекту путем использования сохранившихся функций и вспомогательных средств.

На этом этапе восстановительного лечения усилия реабилитологов в большей степени направлены на обучение пациента достижению максимально возможной независимости, рассматриваются вопросы о необходимости вспомогательных средств, об оказании помощи в решении социальных проблем. Применяются различные средства физической реабилитации на фоне медикаментозной терапии.

Частные задачи ЛФК на этом этапе восстановительного лечения:

• повышение общего тонуса больного;
• предупреждение развития укорочения мышц и сохранение нормальной подвижности в суставах:
• восстановление объема, силы и качества движений;
• снижение ригидности мышц и уменьшение содружественных движений;
• восстановление правильной содружественной деятельности ослабленных и непораженных мышц;
• восстановление правильной осанки и нормального двигательного стереотипа;
• обучение жизненно необходимым бытовым и трудовым навыкам.

В занятиях ЛГ на фоне общетонизирующих часто применяют упражнения, имеющие специальное назначение:

• физические упражнения способствуют улучшению физического состояния больных, восстановлению или компенсации нарушенных функций в пораженных конечностях;
• занятия ритмикой улучшают координацию и увеличивают объем движений в пораженных конечностях;
• пантомима способствует улучшению настроения, повышению интереса к жизни, тренировке моторной памяти;
• танцы развивают чувство равновесия, уменьшают обостренное чувство стыдливости, способствуют общению друг с другом.

В систему психотерапевтических мероприятий входит и так называемая семейная психотерапия, одна из ее задач - формирование у родственников правильного отношения к заболевшему члену семьи. Перспективная форма семейной психотерапии - семинары для родственников на базе поликлиник или санатория с проведением индивидуальных и групповых бесед, лекций, консультаций по вопросам внутрисемейных отношений.

После инсульта у больных обычно нарушаются произвольные движения и их координация, причем в большей степени расстраиваются высокодифференцированные и возникают патологические содружественные движения стереотипного характера - это необходимо учитывать как при поступлении больного в стационар, так и при динамическом клиническом наблюдении. Основные двигательные нарушения условно разделяют на пять степеней.

V степень - паралич; положение больного пассивное; он не может вставать с постели без посторонней помощи и передвигаться; пораженной рукой не владеет; в большинстве случаев (исключая начальный период заболевания) имеются спастические мышечные контрактуры, иногда тугоподвижность отдельных суставов.

IV степень - глубокий парез; больной передвигается в помещении, но с трудом и при помощи опоры; рука приведена, согнута и пронирована, нога разогнута; при ходьбе описывает полукруг удлиненной ногой (типичная для гемиплегии поза); рукой почти не владеет; при попытке выполнить произвольные движения возникают и усиливаются патологические содружественные движения и контрактуры.

III степень - парез; походка спастическая (частично гемиплегическая); больной передвигается, опираясь на палку, с полусогнутой и несколько отведенной рукой, описывая ногой небольшой полукруг, в помещении может ходить без опоры; типичная для гемиплегии поза в положении лежа отсутствует, в положении стоя - не резко выражена, но усиливается при ходьбе и волнениях; отдельные, нерезко выраженные спастические мышечные контрактуры; задание для руки выполняет грубо, рывками, пользуясь всей кистью; при попытке выполнить произвольные движения возникают патологические синкинезии, часто более выраженные в кисти и пальцах.

II степень - остаточные явления пареза: походка спастически-п аретическая, больной ходит без опоры, часто пришлепывая ногой; типичная для гемиплегии поза отсутствует; может ходить с опущенной рукой; ставит ногу, несколько отведя ее вследствие замедленного и недостаточного сгибания в коленном суставе; удается произвольно устранить отдельные патологические синкинезии; задание для руки выполняет с некоторым участием пальцев, но с трудом и не всегда удачно.

I степень - легкие остаточные явления: походка без резких дефектов, при наблюдении и обследовании обнаруживаются остаточные явления пареза: замедленность и угловатость отдельных движений, некоторая заторможенность нормальных содружественных движений рук, возникновение легких вынужденных положений и непроизвольных движений кисти, стопы и пальцев, несколько запоздалое тыльное и подошвенное сгибание стопы, затруднение мелких и точных движений кисти, особенно пальцев; несовершенство общей координации движений, неустойчивость, неуклюжесть при быстрой ходьбе, поворотах, прыжках, танцах и т.д.

Предложенная схема обычно наблюдаемых двигательных растройств значительно облегчает их оценку, позволяет уточнять и учитывать изменения характера движений, которые возможны под влиянием длительного применения различных средств физической реабилитации (в частности, ЛФК, массажа, физических средств). Для уточнения двигательных расстройств у больных, перенесших инсульт, целесообразно использовать также отдельные движения в качестве контрольных тестов.

Контрольные движения для верхних конечностей должны выявлять возможность разгибания руки с одновременной ее наружной ротацией и супинацией, разгибанием кисти и пальцев. Контрольные движения для нижних конечностей позволяют определить возможность сгибания, внутренней ротации и произвольного отведения ноги, тыльного сгибания стопы при выпрямленной ноге.

Контрольные движения для оценки функции движения рук:

• поднимание параллельно выпрямленных рук (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен);
  • отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен);
• сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной супинацией предплечья и кисти;
• разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией, удержание их перед собой (под прямым углом по отношению к туловищу, ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен);
• вращение кистей в лучезапястном суставе;
• противопоставление большого пальца остальным;
• овладение необходимыми бытовыми навыками (причесывание, застегивание пуговиц и т.п.).

Контрольные движения для оценки функции нижней конечности и мышц туловища:

• сгибание ноги со скольжением пятки по плоскости кушетки (и.п. - лежа на спине), равномерное скольжение пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвой к плоскости кушетки в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе;
• поднимание прямых ног под углом 45-50° к плоскости кушетки (и.п. - лежа на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга); удержание ног прямыми при некотором их разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги);
• поворот прямой ноги внутрь (и.п. - лежа на спине, ноги на ширине плеч): свободный и полный поворот прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев;
• «изолированное» сгибание ноги в коленном суставе (и.п. - лежа на животе): полное прямолинейное сгибание ноги без одновременного поднимания таза; (и.п. - стоя) полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы;
• «изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (и.п. - лежа на спине и стоя): полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге; (и.п. - лежа на животе и стоя) полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге;
• качание голеней (и.п. - сидя на высоком табурете): свободное и ритмичное раскачивание ног со сгибанием их в коленных суставах - попеременно и одновременно;
• ходьба по лестнице.

Контрольные движения позволяют выявить выпадения и нарушения произвольных движений, зависящие от функционального состояния ЦНС, прежде всего коры головного мозга.