Восстановительное лечение в палатах ранней реабилитации

Регресс неврологического дефицита (нарушений моторики, мышечно-суставного чувства, координации и речи) и психических расстройств зависит от локализации и объема патологического очага, интенсивности терапии в остром периоде инсульта. У больных в эти сроки наблюдается повышение мышечного тонуса.

Задачи физической реабилитации:

• восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности;
• нормализация мышечного тонуса путем растормаживания и активной стимуляции временно инактивированных нервных центров;
• улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательных актов;
• предупреждение стойких двигательных расстройств, контрактур и суставных болей;
• выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей;
• объединение и интеграция отдельных звеньев и элементов кинематической цепи в целостное движение;
• обучение больного передвижению в пределах палаты (с помощью персонала, специальных приспособлений), затем отделения;
• увеличение объема самообслуживания.

Для достижения эффективности восстановительного лечения следует придерживаться определенной последовательности и рационально распределять средства реабилитации в течение дня: медикаментозная терапия - физические факторы - физические упражнения с массажем и коррекцией положением - трудовая терапия. Восстановительное лечение больных со спастическими гемипарезами должно проводиться на фоне психотерапии и медикаментозной терапии.

Занятия ЛГ начинают с движений в крупных суставах сначала здоровой, а затем пораженной стороны. Всем больным показаны упражнения для симметричных мышц здоровой конечности. И.М. Сеченов доказал, что работа мышц одной руки повышает работоспособность другой. Благодаря тесной анатомо-физиологической связи обеих половин спинного мозга трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противоположной половины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, через ЦНС оказывает действие на соответствующие паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроизвольное сокращение. Во время выполнения упражнений симметричными мышцами здоровой конечности методист должен массировать паретичные мышцы (в основном приемы поглаживания и легкое растирание).

Все упражнения следует проводить в медленном темпе во избежание повышения артериального давления.

Для функционального восстановления пораженных конечностей в занятиях ЛГ необходимо использовать:

• оптимальные и.п. для получения максимального объема движений как здоровой, так и паретичной конечности;
• пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры - они способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для предупреждения контрактур;
• активные движения здоровых и пораженных конечностей; если невозможно произвести активные движения, используют волевую посылку импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;
• упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания функции определенных групп мышц после хирургических вмешательств.

Основная задача ЛГ: при вялых формах пареза или паралича - укрепление мышц, при спастических - налаживание их управления, поэтому при разных формах нарушения движений подбор упражнений существенно отличается.

В занятия ЛГ целесообразно вводить пассивные противосодружественные движения - комбинацию элементов сгибательных и разгибательных синергий. Такие упражнения позволяют значительно растягивать сразу несколько спастически напряженных групп мышц (поднимать или отводить руку, одновременно супинируя и разгибая предплечье, кисть и пальцы). Эти упражнения рекомендуются только в том случае, если они не усиливают ригидности мышц.

При спастических гемипарезах особое внимание уделяют пассивным движениям (В.Л. Найдин):

а) сгибание и наружная ротация плеча;

б) разгибание и супинация предплечья;

в) разгибание кисти и пальцев;

г) отведение и противопоставление большого пальца кисти;

д) сгибание и ротация бедра;

е) сгибание голени (при разогнутом бедре);

ж) тыльное сгибание и пронация стопы.

Эти упражнения проводятся в и.п. лежа на спине, на животе (особенно сгибание голени при фиксации таза), на боку (разгибание бедра, ротация плеча и др.). Позже, когда больному разрешают сидеть, можно проводить пассивные движения для плечевого пояса: поднимание лопаток и надплечий, полное их опускание, отведение-приведение лопаток к позвоночнику.

При выполнении пассивных движений в двух и более суставах паретичной конечности по возможности необходимо предупреждать нежелательные синкинезии, которые в период дальнейшей активизации больного могут существенно препятствовать восстановлению нормальных движений. Проведение пассивных движений должно заканчиваться лечением (коррекцией) положением, впоследствии переходят к активным с помощью и активным упражнениям.

Активные упражнения в основном повторяют пассивные. Цель их применения - дифференцированное «воспитание» сокращения паретичных мышц (как с повышенным, так и с пониженным тонусом). Первоначально активные упражнения для конечностей, вовлеченных в патологический процесс, выполняют с помощью методиста ЛФК в облегченных условиях. В дальнейшем рекомендуется включать в работу мышцы паретичных конечностей в различных режимах (преодолевающем, статическом, уступающем, с различной степенью напряжения мышц).

Для облегчения активных движений больного обучают активному расслаблению, начиная со статического дыхания (например, углубленный выдох снижает тонус всей мускулатуры тела), подбора исходных положений, расслабления мышц пораженной конечности.

Способность больных со спастическим параличом к передвижению в значительной степени нарушается патологическим проявлением содружественных движений - синкинезии. В их основе лежит недостаточная концентрированность процесса возбуждения, иррадиирующего на области коры, которые не должны принимать участие в данном двигательном акте.

Последовательность выполнения упражнений: вначале проводят движения в проксимальном отделе верхних конечностей (в плечевом суставе), затем движения кисти и пальцев, далее - в локтевом суставе. После этого реализуют движения в нижних конечностях - проксимальных суставах, затем в дистальных отделах.

Ослабление мышечного напряжения наступает под влиянием местного воздействия холода (криотерапия) с помощью мешочков со льдом, либо специальных пакетов. Эффект достигается при сочетании криотерапии, физических упражнений и точечного массажа.

Ассоциированные реакции - это тонические рефлексы: начинаются в одной конечности и усиливают тонус мышц другой, при частом повторении это способствует развитию контрактур.

Все тонические рефлексы действуют совместно, гармонично усиливая или ослабляя друг друга.

С целью коррекции патологических позных рефлексов при выполнении определенных движений конечности придают положение, противоположное тому, которое возникает под влиянием шейно-и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у больного в ряде случаев возникают ротация бедер, голеней кнутри, разгибание стоп. При попытке сесть следует помочь ему удержать конечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп.

Патологическое повышение тонуса мышц может снижаться или усиливаться в зависимости от изменения позы.

Рефлекторные упражнения эффективны, когда направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма. Показаны они и как дополнение к идеомоторным упражнениям в тех случаях, когда суставы пораженной конечности фиксированы лонгетками (лечение положением).

Лечение основывается не на «мышечной тренировке», а на перевоспитании «способов движения». При дальнейшем обучении больного правильному передвижению следует учитывать моторные нарушения:

• походка несколько замедлена;
• пораженная конечность выпрямлена в коленном суставе (функциональное удлинение);
• при движении вперед пораженная нога выполняет круговые движения;
• пораженная нога практически не участвует в движении.

Необходимо также обращать внимание на положение стопы, вначале подтягивая носок фиксирующей повязкой (резинкой), закрепленной в области коленного сустава.

Больной передвигается небольшими шагами. Необходимо контролировать его устойчивость, следить за сохранением равновесия и добиваться самостоятельного и рационального выполнения движений пораженной ногой: он должен достаточно сгибать ее в тазобедренном и коленных суставах, не отводить в сторону, не касаться носком пола, правильно ставить стопу на поверхность пола (всей подошвой). Преодолевая дистанцию, больные передвигаются с опорой (одной рукой) на костыль или трость. Дальнейшее совершенствование ходьбы состоит в использовании все менее устойчивых поддерживающих ортопедических приспособлений и однократном преодолении все больших дистанций без отдыха. 

Важная составляющая двигательной активности - по лестнице; больной начинает осваивать ее, если уже научился передвигаться в пределах палаты, отделения, двора больницы.

Трудотерапия - составная часть восстановительного лечения. Она строится с учетом степени выраженности гемипареза и его структуры, распределения парезов и тонуса в различных мышечных группах:

• при легком типе гемипареза назначают трудовые операции, непосредственно влияющие на нарушенные функции;
• при умеренном и глубоком типах гемипареза используют трудовые операции, постепенно вовлекающие в двигательную активность наиболее пораженные отделы конечностей;
• при дистальном типе пареза вначале назначают трудовые операции, которые выполняют за счет проксимальных отделов конечностей; постепенно подключаются наиболее пострадавшие мышцы дистальных отделов;
• при проксимальном типе пареза применяют обратную тактику: по мере восстановления элементарных двигательных функций тренируют более сложные двигательные движения путем овладения трудовыми действиями, требующими выполнения тонких кистевых и пальцевых операций;
• при гемипарезах без тенденции к восстановлению вырабатывается полная заместительная компенсация функции пораженной конечности.

В этот период рекомендуют следующие виды трудовых операций:

• трудовые операции облегченного характера (картонажные работы, изготовление марлевых повязок и др.);
• виды работ, направленные на восстановление силы мышц (лепка из пластилина и др.);
• трудовые операции, с помощью которых вырабатывается тонкая координация пальцев кисти и повышается их чувствительность (плетение, вязание и др.).

Подбор трудовых операций проводится на основе детального анализа функции мышц, движений, совершаемых в суставах пальцев кисти, суставах верхней и нижней конечностей, стопе. Большое значение при выполнении работы имеет правильное исходное положение пораженной руки, которое достигается опорой на плоскость стола, подвешиванием ее на специальной лямке и т.д.

В ходе выполнения различных трудовых операций у больного со стойким выпадением двигательной функции формируются полезные компенсаторные приспособления, замещающие функциональный дефект. Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны и дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуальной программы лечения больного. Перед выпиской из стационара не только оценивают достигнутую степень восстановления, но и прогнозируют возможность дальнейшей нормализации функций, определяют перспективы постинсультного восстановления. Пациентов с положительным реабилитационным потенциалом и готовностью к обучению направляют на повторные курсы восстановительной терапии в специализированные центры (поликлиники), санатории.