Восстановительное лечение больных перенесших инсульт

Основная задача восстановительных мероприятий - ликвидация патологической системы или систем, лежащих в основе нейропатологических синдромов. Ее решение возможно путем подавления активности патологической доминанты и активизации или создания заново антисистем стимуляции процессов саногенеза.

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и обоснованное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии. Правильное и своевременное назначение и использование режима движения способствуют мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Рациональный режим движения строится на следующих принципах:

• стимуляция восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем;
• содействие перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС;
• адекватность физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма;
• постепенная адаптация организма больного к возрастающей нагрузке;
• рациональное сочетание и целесообразное, последовательное применение средств ЛФК и других лечебных факторов, используемых в комплексной терапии больных на каждом этапе лечения.

Восстановительное лечение в отделении интенсивной терапии

Задачи и средства физической реабилитации

1. Профилактика и борьба с возможными осложнениями со стороны органов дыхания - важнейшее восстановительное мероприятие, которое должно начинаться как можно раньше (по возможности, в первые сутки). Очаговые поражения соответствующего участка головного мозга могут вызвать у больных уже в раннем периоде заболевания явления дыхательной недостаточности, нарушение ритма дыхания, поверхностное учащенное дыхание, асимметричную работу дыхательных мышц, гипоксию, функциональные расстройства обменных процессов (вследствие недоокисления продуктов обмена). Кроме того, общемозговые расстройства прямым или косвенным образом воздействуют на правильную регуляцию дыхательной функции: уменьшается газообмен, снижается содержание кислорода в крови, что отрицательно сказывается на мозговой ткани, плохо переносящей состояние гипоксии, тем более, если компенсаторные возможности организма и без того ограничены.

Положительное воздействие дыхательных упражнений заключается в следующем:

• нормализация и совершенствование механизма дыхания, взаимокоординация дыхания и движений;
• укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогательных);
• улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; предотвращение и коррекция деформаций грудной клетки;
• предупреждение и ликвидация застойных явлений в легких;
• тормозящее, реже активизирующее, воздействие на корковые процессы.

Восстановление нарушенного физиологического акта и профилактика возможных осложнений положительно сказываются и на других функциях организма: улучшаются процессы тканевого обмена, нормализуется деятельность сердечно-сосудистой системы. Это способствует оптимальной ранней активизации больного, подготавливая его к дальнейшему выполнению программы восстановления двигательных функций.

Абсолютные противопоказания к проведению дыхательных упражнений: грубые нарушения сердечно-сосудистой системы, значительная неустойчивость АД с неуклонной тенденцией к падению, сердечные аритмии, сопровождающиеся тяжелой сердечной недостаточностью.

Особенность проведения дыхательных упражнений в раннем периоде заболевания - стремление к достаточной вентиляции, но не к гипервентиляции. Это вызвано предрасположением ряда пациентов к эпилептическим припадкам, которые могут быть спровоцированы серией глубоких вдохов. Об этом свидетельствуют данные ЭЭГ, демонстрирующие увеличение эпилептической активности во время гипервентиляции.

В процессе лечения применяют статические и динамические дыхательные упражнения.

Статические дыхательные упражнения:

• упражнения в ровном ритмичном дыхании;
• упражнения в урежении дыхания;
• упражнения в изменении типа (механизма) дыхания (грудное, диафрагмальное, полное и их сочетания);
• упражнения в изменении фаз дыхательного цикла (различные соотношения времени вдоха и выдоха, включение кратковременных пауз и задержек дыхания (например, сочетание дыхания с произнесением звуков и т.д.).

Динамические дыхательные упражнения:

• упражнения, при которых движения облегчают выполнение отдельных фаз или всего дыхательного цикла;
• упражнения, обеспечивающие избирательное увеличение подвижности и вентиляции отдельных частей, одного или обоих легких в целом;
• упражнения, способствующие восстановлению или увеличению подвижности ребер и диафрагмы;
• упражнения, формирующие навыки рационального сочетания дыхания и движений.

Дыхательный акт характеризуется прежде всего частотой дыхания. Произвольное замедление дыхания одновременно приводит к его углублению. Вначале оно избыточно, а затем соответствует изменению частоты. При произвольном углублении дыхания изменение частоты не выражено или выражено незначительно, поэтому наиболее действенно регулирование частоты, а не глубины дыхания.

1. Оценка функции глотания, при необходимости - ее коррекция. Расстройства функции глотания могут проявляться в разной степени - от легкого поперхивания до полной афагии. Построение плана восстановительного лечения должно базироваться на данных невролого-отоларингологического исследования.

В занятиях ЛФК используют пассивные, активные с помощью и активные (прямые и рефлекторные) упражнения:

• пассивные упражнения: легкий массаж передней поверхности шеи и гортани, доступное перемещение гортани вверх и вниз;
• упражнения активные и активные с помощью строятся на основе прямых и рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружественные действия которых составляют глотательный акт.

Сочетание этих упражнений с логопедическими занятиями, медикаментозной терапией и дыхательными упражнениями в большинстве случаев дает быстрый эффект, функция глотания в значительной мере или полностью восстанавливается, что улучшает общий прогноз реабилитации больного.

Профилактика контрактур и трофических нарушений. В ряде медицинских учреждений имеется тенденция укладывать больного с параплегией, особенно в бессознательном состоянии или с ограничением сознания, на пораженном боку. До момента восстановления активного сознания этого не рекомендуется делать по ряду причин:

• поражение скелетных мышц половины тела снижает деятельность «мышечного насоса», ухудшая периферическое кровообращение;
• механическое давление массы тела на пораженные мышцы увеличивает риск возникновения трофических нарушений (в частности, пролежней);
• опасность ограничения движения, главным образом отведения в плечевом и тазобедренном суставах. При неполностью сохраненном сознании рекомендуется укладывать больного в положениях на спине или здоровом боку. Лечение положением продолжается до 2-3 ч.

Известно, что очаговые поражения нервной системы различного генеза вызывают значительные изменения многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя главным образом на их адаптационные свойства. Лечение положением на «вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупредить или компенсировать эти нарушения. Осторожная ортостатическая нагрузка способствует положительным изменениям в организме больного (В.Л. Найдин): 

• адекватная нагрузка сердечной мышцы, нормализуется сосудистый тонус в центре и на периферии;
• постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вертикальному положению влияние массы тела на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе);
• изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата; •
• постепенная тренировка перехода в вертикальное положение положительно влияет на систему ликворообращения.

Регулярное, длительное применение корригирующих положений пораженных конечностей приспосабливает мышцы к новым условиям (растяжению или укорочению), способствует снижению их возбудимости и ригидности. Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в период восстановления функции движения, когда больной может передвигаться самостоятельно. В комплексе восстановительных мероприятий корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему проявлению активных движений.

Восстановление нарушенного двигательного акта. Пассивные движения применяют для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур при парезах и параличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации питания тканей, сохранении, улучшении или восстановлении подвижности в суставах. Пассивные движения в суставах конечностей обеспечивают маловыраженное общетонизирующее воздействие и незначительную активизацию местного кровообращения, предотвращая тромбообразование при замедлении местного кровотока.

Вместе с тем с помощью пассивных движений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых в норме движений, в случаях спастических парезов исключаются побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии), таким образом восстанавливается утраченная во время болезни общая схема нормального произвольного двигательного акта. Следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит осознанное ощущение глубокого суставно-мышечного чувства.

Пассивные упражнения - подготовительная фаза к лучшему воспроизведению постепенно развивающихся активных движений. При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мышечный аппарат, способствуя улучшению движений. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими усилиями. При неадекватной нагрузке ЧСС и дыхание учащаются, АД повышается.

Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений, их выполняют в медленном, спокойном темпе без форсирования объема движений. Следует тренировать преимущественно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

Массаж

Массажные приемы выполняют поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким, кроме поглаживания применяют растирание и несильное разминание. Массаж комбинируют с пассивными движениями. Определяя набор приемов и их последовательность, следует учитывать, что в паретичных мышцах под воздействием массажа быстро наступают явления утомления, поэтому массаж не должен быть длительным, а движения следует выполнять в спокойном темпе. В противном случае результатом курса массажа может стать стойкая мышечная слабость, усиление мышечной гипотрофии. Вместе с тем даже наиболее мягкие приемы классического массажа могут способствовать повышению тонуса мышц.

Точечный массаж - эффективное средство релаксации спастических мышц, а избирательное стимулирование ослабленных мышечных групп позволяет одновременно активизировать моторную деятельность больного, снижая выраженность пареза.

Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере уменьшения неврологических симптомов следует постепенно готовить больного к вставанию, используя следующие приемы. Изменение положения больного в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Перевод больного в положение сидя на постели следует начинать, когда появляются произвольные движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состояния больного).

• При переводе больного в положение сидя на кровати необходимо вначале подвести ему под спину подушку (для упора), позднее рекомендуется сидеть, спустив ноги на пол.

Для выполнения самостоятельных двигательных заданий (переход из положения лежа в положение сидя) к спинке кровати прикрепляют веревочную лестницу или эластичный бинт, за которые больной может держаться здоровой рукой. После овладения положением сидя со спущенными ногами можно переводить больного в вертикальное положение (с самостраховкой или помощью методиста ЛФК). Важное место в ком плексе восстановительного лечения занимает обучение стоянию и ходьбе. Лечебно-тренировочные занятия на специальном «вращающемся» столе - первый этап восстановления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвижению.

Восстанавливается биомеханическая модель вставания: наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырехглавых мышц бедра, разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, движением рук вперед и т.д. В положении стоя больного обучают равномерно распределять массу тела на обе ноги, затем переносить ее с одной ноги на другую.

Перевод больного в вертикальное положение, обучение его самостоятельным движениям в кровати, одеванию и приему пищи - на этом завершается определенный этап восстановительного лечения. Эффект обучения во многом зависит от правильного, поэтапного подбора упражнений, строго специфичных при той клинической двигательной картине, которая определяется у конкретного больного.

При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцы, снижается ее роль в укреплении сустава. При переводе больного в положение сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения. С целью профилактики возможного подвывиха сустава больным рекомендуется фиксировать пораженную руку специальной повязкой.