Восстановительное лечение при гастроэзофагальной рефлюксной болезни

Проявление гастроэзофагальной рефлюксной болезни - эрозивный рефлюкс-эзофагит разной степени выраженности.

Частая причина эзофагита - заброс активного желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии (функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера) - это так называемый рефлюкс-эзофагит, который в большинстве случаев наблюдается при аксиальных пищеводно-желудочных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При этом типе грыж через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение смещаются абдоминальный отрезок пищевода и проксимальная часть желудка.

Развитию недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и появлению рефлюкса способствуют:

• повышение внутрибрюшного давления (при запорах, метеоризме, чрезмерной физической нагрузке и др.);
• замедление эвакуаторной функции желудка;
• значительные изменения рН выбрасываемого из желудка содержимого;
• дуоденально-гастральный рефлюкс;
• тракция кардиального отдела желудка в грудную полость продольными спастическими сокращениями пищевода (при эзофагоспазме) или вследствие его рубцово-воспалительного укорочения;
• врожденное недоразвитие соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы, или возрастные дистрофические изменения у пожилых людей. При прохождении через пищеводное отверстие пищевод соединяется с медиальными ножками диафрагмы мышечными пучками m. phrenicooesophageus и фиброэластической мембраной; недоразвитие или слабость ножек диафрагмы может стать причиной грыж пищеводного отверстия.

Основные клинические проявления функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера: изжога, отрыжка пищей, боли в эпигастрии или загрудинной области, легкая дисфагия. Лечение гастроэзофагальной рефлюксной болезни и, в частности, недостаточности нижнего пищеводного сфинктера целесообразно проводить по схеме (модификация по R. Siewert et al.).

1. Мероприятия, способствующие усилению сокращений нижнего пищеводного сфинктера: белковая пища; лечебная физкультура; медикаментозная терапия; психотерапия.
2. Исключение факторов, тормозящих сокращения нижнего пищеводного сфинктера: жирной пищи; никотина и алкоголя; некоторых лекарств, прежде всего холинолитических средств.
3. Для исключения факторов, повышающих внутрибрюшное давление, рекомендуется: принимать пищу малыми порциями; есть медленно, стараться не проглатывать воздух; не есть поздним вечером; не принимать пищевых продуктов, способствующих повышенному газообразованию; при избыточной массе тела стараться ее снизить; избегать тесной одежды; после приема пищи исключается горизонтальное положение; во время сна верхняя часть туловища должна находиться в высоком положении; лечение запоров.

Основные задачи ЛФК:

• нормализация моторной функции желудка и кишечника, борьба с метеоризмом;
• повышение сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера, в образовании которого участвуют ножки диафрагмы;
• увеличение силы диафрагмы.

Занятия ЛФК проводятся не ранее чем через 2-2,5 ч после приема пищи. В начале курса лечения основные исходные положения - лежа на спине и правом боку на наклонной плоскости с поднятым на 15- 20 см головным концом.

Большое внимание уделяют брюшному дыханию. В начале лечения необходимо во время вдоха максимально выпячивать вперед брюшную стенку, фиксируя это положение в течение 2-3 сек. Во время выдоха брюшную стенку нельзя втягивать, ее нужно расслабить. Такое упражнение, снижая давление в верхнем этаже брюшной полости, постепенно усиливает диафрагму, ее медиальные ножки. Через 5-6 дней тренировок, которые должны проводиться 3-4 раза в день по 10 мин (с паузами для отдыха по 20-30 сек), рекомендуется начать втягивать брюшную стенку во время выдоха, постепенно увеличивая амплитуду движения. Критерий правильности выполнения этого и всех остальных упражнений - отсутствие в процессе тренировок изжоги или отрыжки. В комплекс физических упражнений постепенно вводят движения ногами, повороты туловища в и.п. лежа на спине, на правом, а позже и на левом боку, животе, коленях и стоя.

В исходном положении на коленях и стоя: разгибание, наклоны туловища в стороны, повороты, приседания, ходьба, бег трусцой. Длительное время не рекомендуются сгибание туловища и все движения, повышающие давление под диафрагмой. Это правило касается и тренировок на различных тренажерах. После упражнений с изометрическим напряжением мышц производится их расслабление.

ЛФК наиболее эффективна при функциональных нарушениях и скользящей грыже пищеводного отверстия. Занятия следует проводить регулярно, не менее 2-3 мес, 1-2 раза в день с постепенным увеличением нагрузки.

В целях борьбы с метеоризмом и запорами рекомендуются самомассаж, массаж брюшной стенки с помощью хоккейного (теннисного) мяча, массаж пояснично-крестцовой зоны и живота, дозированная ходьба, плавание, езда на велосипеде с вертикальным положением туловища, игры (избегая наклонов туловища вперед).