Эпидуральная анестезия

• Что такое эпидуральная анестезия?
• Показания к применению эпидуральной анестезии
• Противопоказания к применению эпидуральной анестезии
• Вместо выводов: стоит или нет

Обезболивание родовой деятельности является темой для широких дискуссий. Существуют как противники такой процедуры, так и ее приверженцы, более того, правы и те, и другие. Рациональный ответ на вопрос, обезболивать или нет, лежит в средней плоскости, то есть приниматься решение должно исключительно с учетом доводов и возражений, зависимо от конкретной ситуации.

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия несколько десятилетий назад зарекомендовала себя как достаточно эффективный и безопасный способ облегчить родовую деятельность, оказывающуюся для многих женщин сильнейшим физическим испытанием. И эффективность, и безопасность данного метода весьма относительна, поскольку манипуляция представляет собой медицинское вмешательство, к которому существуют и показания, и противопоказания.

Эпидуральная анестезия - это разновидность регионарной анестезии с использованием вводимого в позвоночник посредством катетера лекарства. Если инъекция обуславливает полную утрату болевых ощущений, то имеет место анальгезия. Если не чувствуются не только боль, но и исчезает чувствительность в определенном участке вовсе, то произведена анестезия, а некоторые медикаменты влекут за собой расслабление мышц, а значит, миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия, используемая в период родов, представляет собой введение анестетика в так называемое перидуральное пространство - между позвонками поясничного отдела. Механизм действия эпидуральной анестезии заключается в том, что посредством проникновения лекарственного вещества в субарахноидальное пространство блокируются нервные, в том числе болевые, импульсы в их прохождении по корешковым нервам, а затем и в спинном мозге.

Из лекарственных веществ предпочтение отдается препаратам группы амидов, то есть ропивакаину, бупивакаину или лидокаину. Раствор может быть дополнен опиатами - морфином, фентанилом, промедолом. Эффект от гораздо меньшей дозы опиатов в эпидуральное пространство превосходит большие внутривенные дозировки - например,  5 мг морфина в вену обеспечивает обезболивание на 4-6 часов, а 1 мг морфина в эпидуральное пространство обеспечивает обезболивание на 18-24 часов. Тем не менее, опиаты во многих государствах запрещены к введению в эпидуральное пространство. Усиливающийся ими эффект от амидов может быть дополнен клофелином, кетамином или физостигмином. Каждый из компонентов раствора для эпидуральной анестезии может проявляться негативными побочными действиями, как то тошнота, головокружение, а порой и галлюцинации.

Обработке повергается участок позвоночника в 3-4 поясничных позвонка, где, как известно, располагаются нервы, обеспечивающие чувствительность в органах малого таза. Цель анестезии предотвратить спектр ощущений от матки до головного мозга. Проникновение иглы в эпидуральное пространство - это очень тонкий и щепетильный процесс, требующий высокого профессионализма от анестезиолога. Считается, что игла попадает в эпидуральное пространство, когда она проникает через желтую связку мимо твердой мозговой оболочки. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Идентификация эпидурального пространства производится двумя методиками:

• методика "утраты сопротивления" - проведение иглы через кожу в межостистую связку сопровождается значительным сопротивлением и невозможностью ввести раствор, что указывает на допустимость поступательного движения вперед;
• методика "висячей капли" - более сложная технология, ориентируемая на "поведение" повисшей на игле капли анестетика, она исчезает, как только игла достигает желтой связки.

Введению катетера в перидуральное пространство предшествует обработка места введения местным анестетиком, в период манипуляции женщина не должна ощущать дискомфорта. В спине катетер остается до окончания родов, сама же доза может подаваться повторно. Расходятся мнения о необходимости подачи медикамента вплоть до окончания родов или же до наступления потуг. Приверженцы последней альтернативы настаивают на том, что последний этап родов женщина должна ощущать и контролировать, чтобы избежать разрыва промежности и чрезвычайно длительной и изнурительной родовой деятельности. В любом случае роженица после эпидуральной анестезии остается в сознании, а роды ведутся со схватками, но без боли.

Женщина, выбирающая для себя использование эпидуральной анестезии, должна быть уверенной не только в ведущем роды враче, но и в анестезиологе. От его профессиональности зависит, смогут ли роды пройти с минимальными или вовсе отсутствующими болями, но в достаточном темпе для безопасности матери и ребенка.

Показания к применению эпидуральной анестезии

Существуют страны, по законодательству которых эпидуральная анестезия применяется в каждых родах, например США. Однако роды - это абсолютно естественный процесс, который способна перенести каждая женщина, конечно, если ей не свойственны некоторые системные или местные нарушения, если беременность и роды непосредственно не отяжеляются.

Существует ряд ситуаций, при которых эпидуральная анестезия является строгим показанием и крайне необходимой процедурой. Медики акушеры будут рекомендовать эпидуральную анестезию в следующих случаях:

• запланированное кесарево сечение - по сравнению с общим наркозом эпидуральная анестезия предпочтительна, однако неприемлема в экстренных случаях, ее действие требует времени; эпидуральная анестезия при запланированном кесаревом сечении позволяет провести операцию безболезненно для женщины, при этом она сможет видеть рождение ребенка и приложить его к груди сразу после появления на свет; после ЭА восстановление наступает намного быстрее;
• рождение двойни - что может быть показанием к кесареву сечению, равно как и естественные роды могут оказаться длительными, а потому нуждающимися в обезболивании;
• медленное и неравномерное раскрытие шейки матки - дозировка эпидурально введенного анестетика ускоряет процесс сглаживания шейки матки, а потому применяется в рамках родостимулирующей терапии;
• гипертония - повышенное артериальное давление посредством такого способа обезболивания берется под контроль; и наоборот, ЭА не рекомендуется при пониженном артериальном давлении в канун родов или у роженицы с таким диагнозом в хронике;
• преэклампсия тяжелой степени - резкое повышение артериального давления и сосудистые спазмы; 
• чрезвычайно низкий болевой порог - о чем может узнать врач из беседы с женщиной, а также по началу ее родовой деятельности; когда роженица уже в начале родов из-за испытываемой боли не может сконцентрироваться на процессе и воспринимать адекватно советы персонала, сами роды могут затрудниться, а в кровь будут выбрасываться вещества, сужающие сосуды плаценты и влекущие недостаток кислорода для плода;
• юный возраст роженицы (до 18 лет) при отсутствии противопоказаний по состоянию здоровья – считается, что организм не до конца готов к предстоящему стрессу, который и нмереваются облегчить посредством обезболивания;

Преимуществами эпидуральной анестезии становятся

• блокирование болевых сигналов в нижней части тела при том, что роженица остается в сознании;
• хоть нижняя часть тела и оказывается обезболенной, движения ею никак не ограничиваются;
• технология введения анестетика посредством катетера позволяет при необходимости корректировать дозу препарата;
• анестезия вводится только после установления регулярной родовой деятельности, чем предотвращается нарушение потуг или замедление родовой деятельности;
• отсутствие боли не провоцирует повышение уровня катехоламинов (т.н. "гормон стресса"), что создает более благоприятное для родов состояние и матери, и ребенка;
• введение анестетиков в эпидуральную полость не оказывает ни малейшего влияния на плод.

Противопоказания к применению эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия ни в коем случае не должна восприниматься как безобидная процедура. Она в своем выполнении затрагивает позвоночник и нервную систему, а потому должна производиться высококвалифицированным специалистом. Существует ряд обстоятельств, при которых проведения эпидуральной анестезии в процессе родовой деятельности нужно избегать, это абсолютные противопоказания:

• бактеремия (наличие бактерий в крови);
• сепсис и воспалительные заболевания такие как хориоамнионит, пиелонефрит и пр.;
• инфекция или поражения кожи в месте пункции;
• пороки сердца или нарушения ритма сердца;
• кровотечения и недостаточная свертываемость крови (гипокаогулция);
• некоррегированная гиповолемия (значительное уменьшение жидкости в организме);
• повышенное внутричерепное давление (внутричерепная гипертензия);
• гипотония;
• сколиоз, лордоз высокой степени;
• заболевания ЦНС и спинного мозга;
• аллергия на анестетик;
• ожирение.

Существует небольшое количество и относительных противопоказаний, то есть случаев, когда решение принимается индивидуально анестезиологом и врачом принимающим роды:

• отсутствие родовой деятельности (в т.ч. при других разновидностях родостимулирующей терапии);
• раскрытие шейки матки более 7 см; 
• неврологические заболевания;
• гипертермия (повышение температуры тела) у роженицы (особенно более 37,5-38С);
• наличие рубца на матке.

С осторожностью к эпидуральной анестезии необходимо относиться в силу следующих причин:

• проведение процедуры требует высокого профессионализма и неспешности от врача:
• лекарство может подействовать частично, "мозаично" и обезболивающий эффект будет неполноценным;
• существует высокий риск развития головных и спинных болей (если происходит прокол твердой мозговой оболочки, что случается приблизительно у 3% женщин, и например, 70% из них страдают головными болями);
• существует вероятность развития гидротравмы спинного мозга, гематомы из-за повреждения сосудов эпидурального пространства, что происходит при непрофессиональном подходе;
• существует высокий риск падения артериального давления (артериальная гипотония),  что требует находиться в положении лежа, и не исключено, что внутривенного введения жидкостей;
• существует риск повышения температуры тела у матери (до 38°С) из-за нарушения терморегуляции нервной системой, а это в свою очередь порождает необходимость введения антибиотиков;
• существует риск возникновения необходимости в кесаревом сечении (особенно при слишком раннем введении анестетика и при первых родах), применении вакуум-экстракции и щипцов, что повышает риск травматизма для ребенка;
• нарушение психологической связи новорожденного и матери.

Среди прочих побочных эффектов - зуд лица, шеи, груди, ослабление потуг, развитие дрожи, ликворотечения и аллергии на препарат.

Отдельную группу недостатков эпидуральной анестезии образуют побочные эффекты для организма новоржденного:

• в процессе сопровождающихся анестезией родов (на фоне падения АД у матери и маточно-плацентарного кровотока) частота сердечных сокращений ребенка может упасть,  что требует мониторинга и часто трактуется как гипоксия и показание к кесареву сечению;
• существует риск развития дыхательных нарушений у родившегося ребенка и необходимости механической вентиляции легких, интубации, госпитализации;
• часто вызывает дизориентацию, нарушение моторики, затруднения сосания;
• повышает риск такого диагноза как энцефалопатия;
• по причине повышения температуры тела у матери в процессе родов, возникает риск дальнейшей необходимости введения антибиотиков и малышу.

Вместо выводов: стоит или нет

Широко обсуждаемой является тема вероятных рисков и потенциальной пользы эпидуральной анестезии. Никто не способен дать однозначный ответ, нужна ли эпидуральная терапия, целесообразна ли она. Одних женщин пугают риски и даже в случае показаний они спешат отказаться и настаивают на самостоятельном преодолении болей. Другие женщины, наоборот, просят о такой процедуре, хоть их беременность может завершиться вполне естественными, умеренно болевыми родами.

В свете такого рода рассуждений женщина должна понимать, что роды - это абсолютно естественный процесс, преодоление боли от которого под силу каждой и если отсутствуют медицинские показания к применению анестезии, то и необходимости в ней нет. С точностью наоборот необходимо воспринимать показания к анестезии и не опасаться осложнений, рассчитывать на профессионализм врача, если роды без анестезии грозят быть тяжелыми и не менее опасными для малыша или будущей мамы.