Беременность

Справочник пациента по стимулированию овуляции

Ф. Николас Шэмм

Овуляция у женщин происходит каждый месяц вследствие многих гормональных и анатомических изменений. В процесс овуляции, вовлечены многие органы и системы организма. Мозг посылает гормональные сигналы, после которых яичники производят яйцеклетки. Процесс овуляции управляется гипоталамусом путём регуляции (посредством гонадотропин-рилизинг гормона) выделения гормонов, секретируемых передней долей гипофиза: фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона. Эти два гормона стимулируют развитие яичников и созревание в них яйцеклеток.

Женщины рождаются с ограниченным количеством яйцеклеток, приблизительно 1 - 2 миллиона. Однако, в течение жизни, женщина теряет яйцеклетки вследствие деструктивного процесса, названного атрезией. К моменту половой зрелости, остается только около 400 000 яйцеклеток. В течение репродуктивного периода жизни, от наступления половой зрелости до менопаузы, женщины теряют около 1 000 яйцеклеток ежемесячно.

В менструальном цикле начинается созревание одного из ооцитов, которое завершается овуляцией - выходом зрелой яйцеклетки из фолликула - специального образования в яичнике, внутри которого находятся и созревают яйцеклетки. После овуляции ооцит попадает в воронку маточной трубы, далее - в маточную трубу и там может быть оплодотворен сперматозоидом. Пока яйцеклетка находится в маточной трубе, фолликул, из которого она вышла, преобразуется в так называемое желтое тело - часть яичника, продуцирующая прогестерон - гормон, под воздействием которого эндометрий (эпителий матки) определенным образом изменяется для имплантации эмбриона. Плод развивается в течение приблизительно девяти месяцев и, если все проходит удачно, рождается ребенок.

Индукция овуляции - это сложная система воздействия (в первую очередь, лекарственных препаратов, содержащих гормоны), на рецепторы половых желез с целью создания в женском организме условий, благоприятствующих выходу яйцеклетки из фолликула.

Использование индукции овуляции

Причины, по которым женщине рекомендуется индукция овуляции, могут быть разными, хотя цель состоит в том, чтобы вызвать овуляцию.

Гипоталамо - гипофизарная дисфункция

Некоторым женщинам назначают лекарства для замены некоторых или всех гормонов, производимых гипофизом. Такие ситуации обусловлены оперативным лечением гипофиза или снижением его функции, когда он перестает производить фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон. С таким сценарием могут столкнуться женщины, которые существенно похудели вследствие анорексии. Также с этим сталкиваются женщины, которые выполняют чрезмерные физические нагрузки или находятся в постоянном стрессе. В этих условиях гипофиз не производит лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Все эти обстоятельства подпадают под категорию овариальной дисфункции, названной гипоталамо- гипофизарной дисфункцией.

Некоторые гормональные препараты помогают женскому организму производить лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон. Эти лекарства называют гонадотропинами, и вводятся в организм посредством подкожных или внутримышечных инъекций. В настоящее время доступны две формы этих препаратов: одна из них содержит равное количество лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и выходит в Соединенных Штатах под торговыми марками Humegon, Pergonal и Repronex. Другая форма - недавно выпущенный продукт, состоящий из созданного методами генетической инженерии фолликулостимулирующего гормона. Это лекарство можно купить в Соединенных Штатах под торговой маркой Gonal F или Follistim.

Терапия гонадотропинами обычно начинается на третий день менструального цикла и, в среднем длиться 10 дней. В этот период регулярно выполняется ультразвук, чтобы контролировать рост фолликулов. Фолликул - структура, в пределах которой развивается яйцеклетка, или ооцит. Когда с помощью УЗИ подтверждается созревание фолликула, вводится триггер овуляции - человеческий хорионический гонадотропин, вследствие которого наступает овуляция. Поскольку этот процесс предполагает созревание нескольких яйцеклеток, может произойти множественное оплодотворение.

Есть другой режим индукции овуляции, который может быть использован женщинами c гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Этот метод предполагает использование гормона, известного как гонадотропин-высвобождающий гормон. Он воздействует на гипофиз, способствуя выработке лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Это лечение вводится внутривенно или подкожно с помощью катетера.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. СПКЯ обычно встречается у женщин, которые весят больше нормы и имеют обильный волосяной покров на теле, жирную кожу и иногда угри. Организм не производит овариальный гормон эстроген и прогестерон, необходимые для менструации, а без прогестерона менструации становятся редкими, либо вообще отсутствуют. Одно из недавних открытий указывает на тот факт, что при синдроме поликистозных яичников, у некоторых женщин был выявлен высокий уровень инсулина в крови, условие, известное как гиперинсулинемия.

В определенных случаях, женщинам с синдромом поликистозных яичников, назначается кломифен цитрат, химическое вещество, инициирующее овуляцию яйцеклеток. Терапия кломифеном цитрата начинается на третий - пятый день менструального цикла и продолжается 5 - 7 дней. Обычный курс терапии начинается с одной пилюли в течение пяти дней, овуляция происходит спустя 5 - 10 дней после приема последней пилюли. Если у женщины не началась менструация, она или беременна или овуляция не произошла. Если овуляция не произошла, доза препарата ежедневно увеличивается до двух пилюль.

Наступление овуляции можно определить с помощью ультразвука в середине цикла или измерив, уровень прогестерона в крови. Температурные изменения на 0.5 градусов по Фаренгейту или больше в течение нескольких дней, также могут предположить начало овуляции. Кроме того, специальные овуляционные тесты, могут точно определить ее начало с помощью мочи. Поскольку только 50 процентов пациентов с синдромом поликистозных яичников овулируют, эти пациенты иногда должны обращаться к более интенсивной терапии с введением гонадотропинов. Некоторые другие формы терапии могут использоваться, если терапия кломифеном цитрата или гонадотропинами не эффективны - Metformin используется для женщин с устойчивостью к инсулину. Стероиды используются для снижения мужских гормонов.

Эндокринные нарушения

Женщин с гипотиреозом лечат восстановлением щитовидной железы. Такая терапия обычно исправляет любую овуляторную дисфункцию. Женщины с гиперпролактинемией (увеличенное количество гормона пролактина) могут лечиться лекарственными препаратами. Снижение пролактина обычно заканчивается непосредственной овуляцией и, в конечном счете, беременностью.

Экстракорпоральное оплодотворение

Индукция овуляции также используется для экстракорпорального оплодотворения.В тех случаях, когда у женщин возникают проблемы с зачатием, они подвергаются контролируемой гиперстимуляции яичников. Яйцеклетки оплодотворяются в лабораторных условиях и затем подсаживаются в матку.

Женщины, которые проходят экстракорпоральное оплодотворение, обычно параллельно принимают гонадотропины для активизации процесса овуляции. При экстракорпоральном оплодотворении, гонадотропины производят фолликулы, которые, при созревании аспирируются через влагалище и оплодотворяются в лабораторных условиях. Это позволяет продуцировать многократные эмбрионы, которые позже подсаживают в матку для имплантации и, собственно, беременности. Существуют разнообразные стратегии экстракорпорального оплодотворения и большинство из них, основывается на использовании противозачаточных пилюль в сопровождении с лечением агонистами. Этот метод терапии позволяет управлять временем овуляции. Поскольку агонисты вызывают временную менопаузу, они часто связаны с приступообразными ощущениями жара, сухостью влагалища, проблемами памяти и головными болями.

Точно так же индукция овуляции может использоваться для передачи яйцеклетки другой женщине.

Успешность индукции овуляции

Показатели успешности среди женщин с дисфункцией гипоталамического гипофиза после шести циклов лечения около 80 - 90 процентов. Что касается женщин с синдромом поликистозных яичников, то показатели немного ниже. Показатели самопроизвольного аборта составляют приблизительно 15 - 20 процентов у больных с дисфункцией гипоталамического гипофиза и выше у женщин с синдромом поликистозных яичников.

Успешность контролируемой гиперстимуляции яичников и экстракорпорального оплодотворения, зависят от ряда факторов, включая дисфункцию сперматозоидов и болезнь маточных труб. Однако, самый важный фактор, определяющий успешность индукции овуляции является возраст пациентки. С возрастом увеличивается количество генетических расстройств в яйцеклетках женщин, и этот факт отражается на более высоких показателях самопроизвольных абортов.

Овуляция происходит у 80 процентов женщин с синдромом поликистозных яичников, которые используют кломифен цитрат. Однако, как уже упоминалось, только 40 - 50 процентов женщин, в конечном счете, вынашивают плод. Использование кломифена цитрата обычно ограничивается шестью месяцами терапии.

Побочные эффекты индукции овуляции

Многоплодная беременность случается приблизительно у пяти процентов пациенток, принимающих кломифен цитрат. Однако, многоплодная беременность более очевидна среди женщин, принимающих гонадотропины, и часто достигает показателей в 20 - 30 процентов. Тройня и более численные беременности случаются в 2 - 3 процентах случаев приема гонадотропинов.

Женщины, находящиеся под контролем врача могут в некоторой степени управлять количеством развивающихся фолликулов и, соответственно многоплодной беременностью. Женщины с многоплодной беременностью должны знать о потенциальном риске преждевременных родов и возможной длительной нетрудоспособности.

Прием кломифена цитрата и гонадотропинов может вызвать увеличение яичников, здутие живота и дискомфорт. В редких случаях возможны приступообразные ощущения жара, головные боли, визуальные нарушения и колебание настроения при приеме кломифена цитрата.

Синдром гиперстимуляции яичников - другой побочный эффект, который может испытывать женщина. Это - очень серьезное и опасное летальным исходом нарушение. Коэффициент заболеваемости синдромом гиперстимуляции яичников, составляет менее 3 - 5 процентов пациенток, проходящих индукцию овуляции. Заболевание развивается намного реже при приеме кломифена цитрата.

Синдром гиперстимуляции яичников приводит к гипертрофии брюшной полости и скоплению жидкости. Это также связано с тошнотой, рвотой, и затрудненным дыханием. В редких случаях, возникают серьезные осложнения, повреждающие печень, почки и легкие. Из-за потенциальной опасности этих нарушений, синдром гиперстимуляции яичников лучше предотвратить, чем лечить его последствия. Поэтому, тщательный контроль, ультразвуковые обследования и анализы крови является критически необходимыми процедурами при оценке риска пациентов, переносящих индукцию овуляции.

Дебаты специалистов по поводу повышенного риска развития рака яичников и молочной железы вследствие длительного использования средств для индукции овуляции, все еще продолжаются, хотя такой риск минимален.