Гестоз на фоне заболевания печени

Следует подчеркнуть, что острый жировой гепатоз и HELLP-синдром присущи наиболее тяжелому течению гестоза. Они являются следствием распространенного повреждения гепатоцитов циркулирующими иммунными комплексами. Первоначально остановимся на заболеваниях печени во время беременности, не связанных с гестозом, но которые нужно дифференцировать от гестоза.

Внутрипеченочный холестаз беременных

В патогенезе этого заболевания лежит нарушение образования и выделения желчи в результате высокого содержания в крови холестерина. Предполагают, что гиперхолестеринемия может быть связана с генетическими факторами, гормональной терапией (применяемой во время и вне беременности), гипофункцией коры надпочечников.

Основными клиническими симптомами внутрипеченочного холестаза являются нестерпимый зуд и желтуха разной степени выраженности. Похожие симптомы имели место и при предыдущих беременностях. Развивается холестаз чаще после 20 нед беременности. Печень и селезенка не увеличены. Маркеры гепатитов В и А отсутствуют. В крови повышено содержание билирубина (за счет прямой фракции), щелочной фосфатазы, желчных кислот. Уровни белков, аминотрансфераз, печеночных ферментов сохраняют нормальные значения.

При биопсии печени отсутствуют какие-либо признаки некроза и воспаления, но имеют место желчные тромбы, располагающиеся в центре ацинусов (микроциркуляторная и секреторная единица печени, где желчные канальцы занимают центральное расположение).

Внутрипеченочный холестаз следует дифференцировать от острого вирусного гепатита.

Острый вирусный гепатит

Для установления диагноза острого вирусного гепатита необходимо выявить возможные пути заражения и наличие продромального периода:

• переливание и парентеральное введение препаратов крови;
• неблагоприятные эпидемиологические данные;
• наличие характерных продромальных явлений (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диспепсические и астеновегетативные расстройства, неясные боли в области печени и со стороны поясницы справа, повышение температуры тела).

Клиническая картина острого вирусного гепатита отличается от холестаза и гестоза.

По окончании продромального периода появляются боли в правом подреберье или эпигастральной области, напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, увеличение печени.

Желтушный период - разгар болезни. Желтушная окраска наиболее заметна в области склер, на твердом небе. Усиливаются диспепсические расстройства, моча - темного, кал - белого цвета. Следует обращать внимание на цикличность проявления болезни.

Маркерами гепатита являются антитела: HAV-IgM, HBs AT и анти-HBS в высоком титре, анти-HBe-IgM.

При биохимическом исследовании крови при вирусном гепатите обнаруживают повышение содержания индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ, альдолазы). Характерно большее повышение уровня АлАТ, а также увеличение количества прямого билирубина.

Острый жировой гепатоз

ОЖГ - это острое жировое перерождение гепатоцитов без реакции воспаления и некроза, которое может иметь место как вне, так и во время беременности.

Во время беременности ОЖГ является следствием тяжелого течения гестоза, развившегося у больной с исходным хроническим заболеванием печени и/или почек.

Почки и печень имеют между собой тесные филогенетические, анатомические и функциональные связи. Их объединяют детоксикационная и выделительная функции, которые являются физиологически неразрывными процессами. Это объясняет возможность одновременного или последовательного поражения печени и почек. Острое повреждение одного органа (печени) нередко происходит на фоне обострения хронического процесса в другом (почки). Равно как и острое нарушение функции почек может произойти на фоне обострения вялотекущего хронического гепатита.

Беременность редко наступает у больных с тяжелыми заболеваниями печени и почек, однако она вполне реальна у пациенток с хроническим пиелонефритом в сочетании с хроническим гепатитом, холециститом, бессимптомным носительством HBs АГ, ожирением и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

ОЖГ беременных - это комплекс острой почечной и острой печеночной недостаточности, развившийся в связи с прогрессированием гестоза.

На фоне гестоза появляется своеобразный и характерный синдром «токсической нефропатии». С одной стороны, снижается диурез, прогрессируют симптомы нарушения водно-электролитного баланса, почечной недостаточности, с другой - нарастают признаки интоксикации, снижения детоксикационной, обменной и синтетической функций печени.

В крови резко уменьшается содержание белка (гипопротеинемия), прокоагулянтов (фибриноген, протромбиновый комплекс), прогрессирует снижение количества тромбоцитов. Нарастают признаки тяжелого воспаления: повышение температуры тела до 38-38,5 °С, гиперлейкоцитоз (20,0-30,0 • 10⁹ г/л), возрастает количество белков острой фазы (содержание С-реактивного белка повышается в несколько раз).

Усиление катаболических и нарушение метаболических процессов приводят к декомпенсированному ацидозу, выраженной гипогликемии.

В печени повышается содержание триглицеридов; гепатоциты содержат большое количество жировых капель, превышающее по величине ядро клетки. В печени остро накапливается жир. Увеличение жира в печени сопровождается обеднением печени гликогеном и снижением синтеза белков, прокоагулянтов, фосфолипидов (лецитина).

Впервые острый жировой гепатоз во время беременности описал Н. Sheehan (1940, 1961), подчеркнув сочетание прогрессирующей функциональной недостаточности печени с острой почечной недостаточностью.

ОЖГ у беременных может возникнуть на фоне недостаточного поступления белка с пищей, длительной рвоты различного происхождения, при наличии генетических дефектов ферментных систем печени, токсическом действии тетрациклина. При приеме тетрациклина (особенно в III триместре беременности) происходит снижение количества аполипопротеидов, что приводит к накоплению триглицеридов в гепатоцитах и жировой дистрофии печени.