Купирование абстиненции и лечение постабстинентных расстройств при наркоманиях и токсикоманиях

В нашей стране применение современных средств и методов купирования абстинентного синдрома предусматривает немедленное полное лишение наркотиков, за исключением случаев злоупотребления барбитуратами и другими седативными средствами или при сочетании других наркотиков с высокими дозами снотворно-седативных средств. Во многих странах Запада, как известно, широкое распространение получила заместительная терапия в лечении опийной (героиновой) наркомании с помощью метадона. В Украине несмотря на существующее мнение о целесообразности данного метода и активное его лоббирование, метадон запрещен к использованию и внесен в список. Наиболее распространенными и эффективными патогенетическими средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются: клонидин (клофелин) - агонист альфа 2-адренорецепторов ЦНС; тиаприд (тиапридал) - атипичный нейролептик из группы замещенных бенза-минов; трамал (трамадола гидрохлорид) - обезболивающее средство центрального действия. Комплексное применение данных препаратов - лучший способ купировать основные проявления абстинентного синдрома. Терапию клофелином начинают с первого дня развития абстиненции и продолжают в течение 5-9 дней, постепенно уменьшая дозу. Клофелин наиболее быстро полностью купирует соматовегетативные расстройства, в значительно меньшей степени он влияет на психопатологическую и алгическую симптоматику. Среди побочных эффектов препарата возможны сухость во рту, выраженная седация, понижение АД. В случае падения АД ниже 90/60 мм рт.ст. дозу клофе-лина уменьшают и назначают кардиотонические средства (кордиамин, кофеин и др.). Тиаприд высокоэффективен в отношении алгического синдрома, психопатоподобных и аффективных нарушений. Лечение проводится по следующей схеме: препарат вводят внутримышечно в дозе 200 мг 3-4 раза в сутки первые 3-4 дня, затем в течение последующего дня доза снижается до 100 мг. В первые дни лишения опиа¬тов при резко выраженном болевом синдроме назначают инъекции трамала 2,0-4,0 мл 3-4 раза в день, затем переходят на пероральный прием - 50-100 мг 3-4 раза в день, постепенно снижая дозу по мере уменьшения интенсивности болевого синдрома.

В качестве средства купирования опийного абстинентного синдрома разработана схема комбинированного применения антагонистов опиатов (налоксона гидрохлорида и налтрексона) со средствами, устраняющими проявления абстиненции, вызванной введением налоксона, а именно с альфа ₂ -адреноблокатором клофелином. Налоксон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки ку- пирования до 5-6 дней. Целесообразно в первые дни терапии назначать максимальные дозировки клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные - налоксона (0,2 мг), затем постепенно снижать дозы первого и увеличивать дозы второго (до 1,8 мг/сут.), чтобы к концу лечения больной получал только налоксона гидрохлорид.

В последние годы получил распространение метод быстрого купирования опийного абстинентного синдрома путем проведения многочасового наркоза, во время которого вводятся по определенной схеме антагонисты опиоидов - налоксон или налтрексон. Метод, получивший название ультрабыстрой опиоидной детоксикации, в основном используется для лечения больных со значительной длительностью приема наркотиков в больших суточных дозах. По мнению авторов, использующих данный метод, его отличие от других способов лечения состоит в том, что купирование абстинентного синдрома достигается значительно быстрее. Кроме того, пик развития абстинентного синдрома приходится на период быстрой детоксикации, когда пациент находится под наркозом и не ощущает симптомов абстиненции.

Среди других средств купирования опийного абстинентного синдрома используется геминеврин (хлорметиазол, декстраневрин). Известно, что геминеврин действует опосредованно через ГАМКергическую систему на дофаминовую передачу, нормализуя баланс катехоламиновой системы, нарушающийся при хронической интоксикации опиатами. Он оказывает положительное влияние при таких расстройствах, как стойкая бессонница, психопатоподобные нарушения, тревога, входящие в структуру синдрома отмены. Геминеврин назначается внутрь - в капсулах по 300 мг. Одним из наиболее перспективных направлений в лечении наркоманий считается применение таких средств, как нейропептиды. Данные вещества устраняют дисбаланс катехоламиновой нейромедиации, возникающий при хронической интоксикации наркотиками и другими веществами, вызывающими зависимость. Холецистокинин (панкреазимин) является одним из классических нейропептидов, применяемых для купирования абстинентного синдрома. По данным, полученным в эксперименте, холецистокинин нормализует нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому (И.П.Анохина). Для купирования опийного абстинентного синдрома используется парентеральный (внутривенный) медленный путь введения. Количество препарата рассчитывается на 1 кг массы тела больного.

У больных, злоупотребляющих препаратами седативно-снотворной группы (главным образом, барбитуратами), дозы наркотика снижаются постепенно для исключения возможности развития в структуре абстиненции судорожных припадков и психозов. Или назначается заместительная терапия: 30 мг фенобарбитала на каждые 100 мг злоупотребляемого снотворного, т.е. около 1/3 дозы. После 2-дневной стабилизации на выбранной дозе проводят ее постепенное снижение до полной отмены или назначают в течение 4-5 дней паглюферал - по 2 табл. 2-3 раза в день. Для купирования абстинентного синдрома, развивающегося у больных барбитуратовой наркоманией, токсикоманией седативными средствами (транквилизаторами бензодиазепинового ряда, анти-гистаминными средствами и др.), полинаркоманией, заключающейся в систематическом употреблении барбитуратов или других седативных средств, хорошие результаты были получены при использовании препарата милдронат. Милдронат обладает противосудорожным и стимулирующим эффектом. Парентеральное его применение с первых дней абстинентного синдрома (3-4 инъекции 5 мл 10% раствора в сутки) позволяет предотвратить развитие у больных судорог, свойственных барбитуратовому синдрому отмены, и купировать характерные для данных форм наркоманий тяжелые астенические расстройства (чувство (разбитости, слабость, вялость и т.д.). Длительность лечения в среднем составляет 5-7 дней. Побочных эффектов и осложнений при применении милдроната не наблюдалось.

Оптимальной схемой терапии синдрома отмены при наркоманиях, вызванных приемом психостимуляторов, является комбинация средств, влияющих на дофаминергические механизмы (бромокриптин), купирующих в первую очередь астенический симптомокомплекс и отчасти неврологические расстройства, и средств, влияющих на серотонинергические системы (препараты из группы СИОЗС), оказывающих воздействие на выраженный аффективный компонент данного синдрома. Бромокриптин (парлодел) назначается больным в первые дни развития синдрома отмены в суточной дозе 2,5-3,75 мг. После купирования острых абстинентных явлений лечение препаратом продолжается в дозах 1,0-1,25 мг/сут. перорально в течение нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологического влечения к наркотику и профилактики рецидивов. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергическим компонентом действия (флуоксамин) (назначаются, когда появляются основные признаки синдрома отмены: снижение настроения, апатия, вялость, слабость, раздражительность. Средняя суточная доза составляет 150 мг на 3 приема. Длительность (терапии - от 1 нед. до 2 мес.

Параллельно с описанной патогенетической терапией проводятся симптоматическое лечение и дезинтоксикационные мероприятия с использованием лекарственных средств, обычно применяемых с этой целью, в том числе витаминов, аминокислот (глутаминовая кислота), гепатопротекторов.

Для купирования психопатологических проявлений, представленных в структуре абстинентных расстройств преимущественно аффективной и психопатоподобной симптоматикой, используются нейролептики и антидепрессанты. Препараты и их дозы подбираются индивидуально.

Помимо медикаментозного лечения, для смягчения абстинентного синдрома применяются немедикаментозные методы: рефлексотерапия, нейроэлектростимуляция, плазмаферез, различные методы психотерапии. Большое место в лечении занимает физиотерапия, естественно, с учетом противопоказаний.