Современные подходы к лечению наркологических заболеваний

Повышение эффективности лечения наркоманий и токсикомании - одна из основных проблем современной наркологии. Различным ее аспектам посвящено немало исследований как зарубежных, так и отечественных авторов. В современной отечественной наркологии получили признание основные принципы терапии наркологических заболеваний, предложенные Н.Н.Иванцом :

• добровольность;
• максимальная индивидуализация;
• комплексность;
• отказ от употребления ПАВ

Добровольность

Добровольность больного при обращении за лечебной помощью является главным залогом успеха терапии, так как лишь в таком случае возможно продуктивное сотрудничество врача и пациента при проведении лечебных мероприятий. Сложность получения согласия больного алкоголизмом или наркоманией на лечение определяется несколькими факторами. Главным из них является так называемая анозогнозия, т.е. неузнавание собственной болезни или отрицание проблем, связанных с зависимостью от ПАВ. Больные не считают имеющиеся у них признаки зависимости патологией, психологизируя мотивы злоупотребления и объясняя их внешними факторами: «Кто сейчас не пьет», «Не мог отказать приятелям», «Вынужден прибегать к алкоголю в связи с профессиональной необходимостью» и т.п. В случае признания проблем зависимости многие считают, что могут справиться с ними самостоятельно: «Все понял, прекращаю пить или употреблять разные средства без какой-либо посторонней помощи», «Я могу взять себя в руки и сам справлюсь с имеющимися проблемами зависимости». Среди других причин отказа от лечения можно назвать «психологический барьер» - опасение, что признают алкоголиком или наркоманом и о факте лечения узнают окружающие (сотрудники, знакомые, соседи и др.), неверие в эффективность терапии: «Сколько знакомых лечились, а все без толку». Известно, что многие больные с различными формами зависимости от ПАВ обращаются за наркологической помощью под давлением родственников или в силу сложившихся обстоятельств (угроза увольнения с работы, распада семьи, соматическое заболевание и др.). Но в большинстве случаев согласие на лечение связано с плохим физическим и психическим самочувствием больных, связанным с длительной массивной интоксикацией алкоголем после запоя или эксцесса, проявлениями абстинентных явлений. Необходимо помнить, что подобное согласие легко может смениться отказом от лечения, как только абстинентные явления нивелируются и самочувствие улучшится. Квалифицированный врач должен стремиться с помощью различных психологических и психотерапевтических приемов, используя в том числе влияние близких больного, сформировать установку на лечение. В противном случае все проводимые лечебные мероприятия могут оказаться безрезультатными. В нашей стране в последние годы принцип добровольности лечения больных алкоголизмом и наркоманиями утвержден законодательно. Базой для такого положения явились данные о неэффективности принудительного лечения, в частности, с использованием системы лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП). Однако крайне неблагоприятные эпидемиологические показатели по алкоголизму и наркоманиям вынуждают законодателей вновь ставить вопрос о принудительном лечении, прежде всего наркоманий в подростковом и юношеском возрасте.

Максимальная индивидуализация лечения

Существуют определенные подходы к лечению тех или иных видов химической зависимости, разработаны различные стандарты лечения, которым в последние годы придается приоритетное значение. Однако многофакторность этиологии и патогенеза наркологических заболеваний, значение психологических и личностных качеств пациента, его микросоциального окружения требуют более гибкого подхода при принятии решения о форме (стационарно, амбулаторно, анонимно) и методах лечения. Необходимо помнить, что нет единой наркомании и нет единой модели отношения к наркотикам. Врач должен определить, где будет лечиться пациент: амбулаторно, в стационаре или в дневном стационаре. При выборе места лечения необходимо учитывать динамику заболевания, степень прогредиентности, особенности личности пациента и его социальное окружение. Только с учетом этих факторов может быть осуществлен личностный подход к пациенту и выработана индивидуальная терапевтическая программа.

Комплексный подход к лечению

Особенностью современного подхода к терапии является необходимость учитывать в лечебной практике социально-психологические моменты и биологическую обусловленность зависимости от ПАВ. Данный подход предполагает использование в лечении каждого конкретного больного совокупности трех основных методов: биологического, психотерапевтического и социального воздействия. Основные типы, методы и средства при лечении наркологических заболеваний систематизированы Н.Н.Иванцом.

Применение отдельных средств и методов, их сочетание, период назначения зависят от клинических особенностей заболевания и личностно-индивидуальных качеств больного.

Отказ от ПАВ

Принцип отказа от дальнейшего приема ПАВ как условие формирования полноценной ремиссии лежит в основе всех современных подходов к лечению наркологических заболеваний. Существуют различные подходы к методам отнятия наркотических веществ: литический (постепенный) и критическое одномоментное отнятие наркотика. В нашей стране чаще всего используется второй вариант - критическое отнятие наркотика, исключая барбитураты. Одномоментная отмена в этих случаях может привести к развитию опасного для жизни эпилептического статуса. Поэтому в первые дни лечения используется заместительная терапия: назначаются барбитураты с большим периодом полураспада, обладающие меньшей наркогенностью. На Западе заместительная терапия используется при лечении опийной (героиновой) наркомании в виде так называемых метадоновых программ. Данная программа предполагает пожизненное замещение более наркогенного наркотика (героина) менее наркогенным - метадоном. В нашей стране, несмотря на то что в литературе и прессе дискутируется вопрос о возможности использования метадона, он запрещен, будучи включенным в список наркотических препаратов.

Известно, что в клинической картине всех вариантов зависимости от ПАВ прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств и начало становления ремиссии, этап формирования и поддержания терапевтической ремиссии. Таким образом, лечение должно строиться с учетом периода заболевания.

Первый (начальный) этап включает дезинтоксикационные мероприятия и купирование абстинентного синдрома с нормализацией сомато-неврологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств.

Второй этап - купирование постабстинентных расстройств, терапия направлена на полную ликвидацию нарушений метаболизма, поведенческих расстройств и нормализацию психического состояния (включая сон).

Третий этап (формирование ремиссии) состоит в выявлении основного синдромокомплекса психической зависимости (психопатологическое оформление влечения к наркотикам, особенности его динамики - периодическое или постоянное, - наличие у больных признаков влечения) и назначении лечения, направленного на подавление влечения.

Четвертый (последний) этап заключается в определении условий, способствующих возникновению рецидивов заболевания, с целью назначения противорецидивного поддерживающего лечения. Здесь особое внимание уделяется причинам, вызывающим обострение влечения к наркотикам, ситуациям, приводящим к актуализации данного сим-птомокомплекса, а также выявлению эндогенных факторов, способствующих спонтанной актуализации влечения. Первые два этапа лечения более целесообразно проводить в условиях стационара, третий и четвертый - амбулаторно.