Расстройства приема пищи (анорексия, булимия)

Расстройства приема пищи, связанные с усилением аппетита, его ослаблением или полным отсутствием, относятся к наиболее универсальным, представленным в клинике как соматической, так и психической патологии. Основными причинами анорексии могут быть заболевания, которые так или иначе сказываются на потере аппетита - расстройства эндокринной системы, заболевания органов пищеварения, онкологические заболевания и др. Анорексия может стать последствием приема некоторых лекарств или злоупотребления ими. Например, это происходит при употреблении лекарственных препаратов с неприятным вкусом, подавляющих функцию желудочно-кишечного тракта или действующих на ЦНС (например, амфетамина и его производных, кокаина).

Среди психических расстройств потеря аппетита характерна для депрессивных состояний, невротических нарушений. Отказ от еды может быть формой демонстративно-истерических реакций, реакций протеста или оппозиции, особенно в подростковом возрасте. Анорексия может встречаться и у совсем маленьких детей, чаще при насильственном кормлении или нарушении правил прикорма. Причиной отказа больных от еды могут быть продуктивные психотические расстройства (галлюцинации, бред).

Наиболее известной формой анорексии является нервная анорек-сия, характеризующаяся резким ограничением или отказом от еды. типичная для подростково-юношеского возраста. Нервную анорексию следует отличать от естественного желания избавиться от лишнего веса, когда ограничение в еде носит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела. Помимо типичных вариантов нервной анорексии, относящейся к расстройствам невротического регистра, в клинической практике распространены аноректические расстройства в структуре психических заболеваний, главным образом - неврозоподобной шизофрении.

По данным статистики, при неврозоподобной форме шизофрении аноректический синдром встречается примерно в 10% случаев, чаще у мужчин. По мнению М.В.Коркиной, в подавляющем большинстве наблюдений синдром нервной анорексии у мужчин встречается в рамках малопрогредиентной шизофрении. Ведущим симптомом является упорный отказ от еды, сведение до крайнего минимума количества употребляемой пищи или очень строгая и вычурная диета, также приводящая к нарастающему истощению вплоть до тяжелой кахексии. В клинической картине могут иметь место почти все основные признаки, характерные для пубертатной нервной анорексии: страстная убежденность в наличии у себя какого-то воображаемого физического недостатка, неприятного для окружающих; идеи отношения; угнетенное настроение.

Однако при неврозоподобной шизофрении обычно нет ни четкой исходной мотивации, толкнувшей на голодание, ни страстного желания избежать полноты тела, похудеть, иметь грациозную фигуру. Причины голодания или строгой диеты формулируются расплывчато, витиевато, логическая связь их с голоданием прослеживается не всегда (например, «хочу иметь продолговатое лицо, как у Христа» или «хочу исправить форму таза»). В некоторых случаях подростки не могут объяснить, почему они начали голодать, или категорически отказываются дать объяснения. Нередко не удается выявить какого-либо провоцирующего психогенного фактора. Никто не дразнил, не называл толстым или это было много лет назад, а сейчас почему-то всплыло в памяти. У некоторых больных убежденность в «безобразной полноте» имеет парадоксальный характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела.

Вычурные диеты, построенные на заумных доводах, иногда выступают на первый план, заслоняя голодание. Подросток может питаться исключительно только одним каким-либо продуктом, например, яблоками, медом или морковью, пить настой из трав и т.п. Чувство голода мучает заметно меньше, чем при типичной пубертатной нервной анорексии, больших усилий для того, чтобы подавить голод, не требуется. В некоторых случаях рано начинают выявляться замкнутость и отчужденность от близких, даже враждебное отношение к ним, падение общей активности. В отличие от эндореактивной пубертатной анорексии еще до наступления тяжелого истощения заметно ухудшается успеваемость. Появляются жалобы на трудность сосредоточения. Блекнут интересы, нарастает бездеятельность, выступают витиеватость мышления и склонность к резонерству. Могут появиться также другие, не свойственные пубертатной нервной анорексии, обсессии и фобии, иногда по типу полидисморфомании. Более выражены идеи отношения и снижение настроения по типу вялой депрессии. О шизофрении свидетельствуют также присоединившиеся деперсонализационно-дереализационные переживания, ипохондричность, бесплодное мудрствование, склонность к философической интоксикации, причем «философские принципы» подводятся под вычурные диеты. Однако перечисленные различия нередко появляются не сразу (особенно при вялом течении процесса). В таких случаях дифференциальный диагноз определенное время может быть весьма затруднен.

Лечение синдрома анорексии в рамках вялотекущей неврозоподобной шизофрении должно базироваться на принципах лечения основного заболевания (шизофрении) и включать преимущественно психофармакотерапию, в частности нейролептики и антидепрессанты.

Повышение аппетита также может иметь множество причин, среди которых находятся как биологические (органическая патология головного мозга, эндокринные заболевания, опухоли головного мозга, глистные инвазии, побочное действие лекарств и др.), так и психические и социальные. Среди психических расстройств, при которых повышен аппетит, можно указать умственную отсталость, различные виды деменции, маниакальные состояния, злоупотребление психоактивными веществами. Особое место среди расстройств приема пищи занимает синдром нервной булимии.

Булимией называют эпизодическое неконтролируемое поглощение большого количества пиши (обжорство) с последующей рвотой, использованием слабительных средств или диуретиков, голодания или интенсивных физических упражнений, направленных на предотвращение прибавки массы тела. В отечественной психиатрии до последнего времени превалировало мнение (М.В.Коркина и др.) о том, что нервная анорексия и нервная булимия - это не два разных варианта, а стадии одного заболевания, при котором самоограничение в еде может перейти в булимию, либо нервная анорексия и нервная булимия сосуществуют. Больные какое-то время ограничивают себя в еде, но затем не выдерживают голодания и не могут удержаться от поглощения больших количеств пищи - с течением времени развивается булимия. Хотя пациенты добиваются искусственной эвакуации пищи после эпизодов переедания, далеко не всем из них удается достичь желаемого эффекта - похудания. Наоборот, масса тела постепенно возрастает, что побуждает пациентов вновь энергично изыскивать средства для бы с полнотой».

В зарубежной психиатрии нервная булимия рассматривается в качестве самостоятельного расстройства наряду с нервной анорексией с конца 1970-х годов, в МКБ-10 она выделена в отдельную рубрику F50.2 «Нервная булимия».

Нервной булимией называется психосоматический синдром, характеризующийся повторяющимися приступами «волчьего» голода с перееданием и чрезмерной озабоченностью контролем веса тела. Из опасения растолстеть больные часто сразу после еды вызывают у себя рвоту, пытаются ограничивать прием пищи, постятся, применяют лекарственные препараты и интенсивно занимаются спортом.

Отличие нервной булимии от похожих эпизодов, наблюдающихся в клинике нервной анорексии, заключается в том, что при нервной булимии приступы «волчьего» голода являются первичными, определяющими динамику расстройства. При анорексии больные также вызывают у себя рвоту для уменьшения массы тела, прежде всего после неизбежных семейных обедов или при стационарном лечении. Больные тайком идут в туалет и освобождаются от пищи. При нервной анорексии больные одержимы сверхценной идеей похудения.

Распространенность булимии трудно поддается оценке. После Пер¬вой мировой войны булимия у молодых женщин описывалась как казуистика, а в последние 30 лет в публикациях она упоминается все чаще. Булимия все больше обгоняет нервную анорексию по частоте, но не по необходимости в клиническом лечении. Наибольшее число больных выявляется при опросах населения. Так,, в США 10% женщин в возрасте от 15 до 35 лет отмечают у себя булимические эпизоды.

Этиология и патогенез

Причина булимии неизвестна. Однако большинство специалистов считают, что это состояние обусловливается многими факторами, включая наследственные, гормональные, психологические и социальные. Родители больных, как правило, принадлежат к верхнему слою среднего класса и отличаются претенциозностью и высокими амбициями.