Расстройства половой идентификации

Транссексуализм - нарушение половой (тендерной) идентичности, проявляющееся переживанием собственной принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков, характеризующееся стремлением изменить свой пол хирургическим путем и жить по законам противоположного пола. Распространенность данного вида расстройств весьма редкая - один случай на 30 тыс. населения у мужчин и 100 тыс. - у женщин. Эти дан-аые могут не соответствовать реальной распространенности транссексуализма, поскольку основаны на сведениях об обращаемости к врачам по поводу смены пола.

Люди с нарушением половой идентификации, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего пола, и поэтому одеваются в одежду противоположного пола. Подобное поведение отличается от Трансвестизма, при котором переодевание используется для того, чтобы шрийти в состояние сексуального возбуждения. У людей, подверженных транссексуализму, более глубокие причины для переодевания -это нарушение тендерной идентификации. Помимо переодевания, люди с транссексуализмом используют поведенческие характеристики другого пола, играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом, что может обусловливать социальную дезадаптацию. Собственные гениталии производят на них. отталкивающее впечатление, вызывая постоянное желание избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола путем хирургических вмешательств. Пациенты порой самостоятельно начинают принимать половые гормоны «мужчины - эстрогены, женщины - тестостерон) с целью изменить свою внешность, приобрести соответствующий голос. Женщины бинтуют молочные железы, чтобы скрыть их, или прибегают к мастэктомии. Мужчины даже могут производить кастрацию, требуя последующей вагинопластики. Половое поведение чаще всего характеризуется асексуальностью, так как большинство больных, исходя из убеждения в принадлежности к противоположному полу, не желают быть гомосексуалистами и отказываются от неприемлемых для них сексуальных контактов. Поведение больных, вызванное расстройством половой идентичности, часто приводит к их социальной дезадаптации, следствием которой являются депрессивные реакции, в том числе сопровождающиеся суицидальными тенденциями, психопатизация личности, злоупотребление психоактивными веществами.

Этиология и патогенез

Выдвигались различные теории для объяснения этого расстройства, однако систематических исследований, подтверждающих выдвигаемые гипотезы, проводилось недостаточно и полученные результаты неоднозначны. Роль фактора наследственности пока оценить не удалось в связи с редкой распространенностью расстройства. Среди биологических теорий самой солидной представляется нейроэндокринологическая. Предполагается, что нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу. Нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе перенесенными инфекциями, применением некоторых фарма- кологических средств. Выраженность подобных нарушений варьирует в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических вариантов транссексуализма. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в случаях транссексуализма лиц биологически мужского пола наблюдается известное отставание в физическом развитии, обычно сочетающееся в более старшем возрасте с той или иной степенью психического инфантилизма. У лиц женского пола, наоборот, отмечается преимущественно ускоренное физическое развитие, а нередко и преждевременное психическое развитие. Некоторые исследователи считают, что в возникновении транссексуализма могут играть значительную роль условия воспитания детей в раннем (1,5-2,5 года) детском возрасте. Другие совершенно отрицают значение воспитания, утверждая, что никакие воспитательные меры не могут изменить половое самосознание. Половое воспитание практически не влияет на становление полового самосознания при ядерном выраженном транссексуализме, но оказывает положительное влияние при коррекции его краевых нерезких проявлений.

Диагностика транссексуализма

Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение тендерной идентификации причиняет человеку глубокие страдания. Истинный транссексуализм характеризуется ощущением у больного собственной принадлежности к противоположному полу, желанием жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола. Как правило, у таких больных расстройства половой идентификации транссексуального типа наблюдаются ул е в детском возрасте. Для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в течение 2 лет.

Для избавления от дискомфорта, связанного со своим реальным анатомическим полом, больной стремится получить гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. При этом у больного сохраняется осознание своей биологической половой принадлежности. Этим истинный транссексуализм отличается от других психических заболеваний, в первую очередь от бредовых форм шизофрении или каких-либо генетических или хромосомных аномалий, при которых нарушение половой идентификации может быть дополнительным признаком.

Терапия

В случаях более легких форм транссексуализма, хотя и имеется психческое чувство иной половой принадлежности, ббльшая часть транссексуалов постепенно адаптируются, находя компенсацию в работе, привычках и поведении, свойственных противоположному полу. Например, женщины выбирают наиболее престижные мужские профессии: летчиков, капитанов дальнего плавания, следователей и т.д., - что помогает им не только самоутвердиться, но и на равных общаться в мужском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, ыанеру поведения, стиль одежды. При выраженных (ядерных) формах транссексуализма социальная адаптация практически невозможна без смены пола. Решение вопроса о смене паспортного пола является компетенцией специалистов: психологов, психиатров, - которые посте комплексного обследования и динамического наблюдения дают соответствующее заключение. После определенного периода адаптации к новому паспортному полу возможна операция по изменению пола.

В период подготовки к операции больные проходят 1-2-годичный курс гормонального лечения. Мужчины получают эстрогены, в результате у них увеличивается грудь, уменьшаются вес тела, количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской половой гормон тестостерон. Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести спокойное существование и играть ту тендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются хирурмческой операции по изменению пола. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию по изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочных желез и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса - фаллопластика. Длительный психологический эффект хирургической операции еще до конца не выяснен. Некоторые люди после этой процедуры достаточно успешно адаптируются, а у других возникают психологические проблемы, приводящие к различным невротическим и депрессивным состояниям, проявляющимся, в том числе, суицидальными тенденциями.