Саркоидоз легких

Саркоидоз — хроническая мультисистемная болезнь, которая характеризуется скоплением мононуклеарных фагоцитов и Т-лимфоцитов с образованием неказеозных эпителиоидных гранулем и последующим нарушением нормальной архитектоники пораженного органа, и причина которой не установлена.

• Классификация
• Этиология (причины)
• Патогенез
• Патоморфология
• Симптомы и диагностика
• Лечение

Эпидемиология

Статистика заболеваний саркоидозом в разных странах различна. На 100 тысяч жителей в США и европейских странах фиксируется 10-40 случаев. В странах Скандинавии самая высокая заболеваемость – 64 заболевших на 100 тысяч населения. Касательно Украины, России и Белоруссии статистика отсутствует. В основном заболевают люди от 20 до 40 лет. Редко саркоидоз поражает людей в возрасте или детей.

Классификация

Универсальная классификация саркоидоза на сегодняшний день отсутствует. Деление внутригрудного саркоидоза было разработано достаточно давно, в 1994 году. Выделены такие стадии:

• билатеральная лимфаденопатия средостения и паренхиматозная инфильтрация в виде инфильтрации
• билатеральная лимфаденопатия средостения
• распространенный интерстициальный фиброз и буллезная трансформация
• паренхиматозная инфильтрация в виде диссеминации

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук совместно с венгерскими специалистами поделили саркоидоз так:

• С. внутригрудных лимфатических узлов
• С. в.л.у. и легких
• С. органов дыхания, комбинированный с поражениями других органов
• С. легких
• генерализованный С. с поражением органов дыхания

Этиология (причины)

Предполагается, что саркоидоз провоцируют как инфекционные, так и неинфекционные факторы. Считается, что микоплазма может спровицировать данное заболевание, как и боррелии, хламидии, вирусы. Но при проведении исследований возбудитель не определяется. Рассматривается также роль наследственных и генетических факторов в развитии саркоидоза.

Вдыхание металлической пыли или дыма может стать причиной гранулематозных изменений в легких, которые напоминают саркоидоз. Спровоцировать образование гранулем может пыль таких веществ с антигенными свойствами:

• бария
• алюминия
• кобальта
• циркония
• бериллия
• золота
• меди
• титана
• редко-земельных металлов

Патогенез

При саркоидозе легких, прежде всего, появляются такие изменения как лимфоцитарный альвеолит. Предполагается, что он спровоцирован альвеолярными макрофагами и Т-хелперами, которые выделяют цитокины. В части случаев происходит олигоклональная локальная экспансия Т-лимфоцитов. Для последующего развития гранулемы обязателен альвеолит.

Саркоидоз считается гранулематозом, который опосредован интенсивным клеточным иммунным ответом в месте активности болезни. Гранулемы могут формироваться в разных органах:

• кожа
• легкие
• печень
• лимфоузлы
• селезенка

Патоморфология

Основным признаком рассматриваемого заболевания с точки зрения патоморфологии являются неказеозные эпителиоидные гранулемы в легких и прочих органах. В составе гранулем — эпителиоидные клетки, макрофаги и многоядерные гигантские клетки, окруженные Т-хелперами и фибробластами. Не наблюдается казеозный некроз. На периферии гранулемы могут пребывать редкие плазматические клетки и лимфоциты. На ранних стадиях легочного поражения фиксируется лимфоцитарный альвеолит.

Из-за саркоидных гранулем происходит 2-стороннее увеличение корней легких, поражение кожи, изменения в легких, поражение глаз и т.д. Скопление эпителиоидных клеток при саркоидозе нужно отличать от гранулем, которые бывают при заболевании туберкулезом, при воздействии бериллия, поражениях грибком, опухолях злокачественного характера.

Симптомы и диагностика

При саркоидозе происходит поражение разных органов и систем организма, как уже было отмечено в начале. В большинстве случаев развивается двусторонняя лимфаденопатия и поражение легочного интерстиция.

Внелегочные проявления рассматриваемого заболевания бывают, когда саркоидоз прогрессирует хронически. Их обнаруживают при обострении болезни. Могут быть поражены такие органы:

• глаза (развивается увеит)
• ЦНС (при тяжелых формах саркоидоза)
• сердце (может развиться сердечная недостаточность, выпот в полости перикарда, нарушения проводимости в сердце)
• слюнные железы
• селезенка (в основном орган просто увеличивается в размерах, крайне редко бывает гиперспленизм)
• печень (гранулематозный гепатит, может развиться фульминантная печеночноклеточная недостаточность)
• почки (нефролитиаз, саркоидный гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит, при котором функционирование почек становится очень тяжелым; крайне редко фиксируют хронический гломерулонефрит в разных вариациях)
• кожа (узловатая эритема)

Жалобы и анамнез

Чаще всего фиксируют такие жалобы пациента:

• малопродуктивный кашель
• одышка
• повышенная утомляемость
• боль в мышцах
• артралгии
• слабость в теле

Анамнез не помогает в диагностике. Но пациента расспрашивают про необъяснимые артралгии в прошлом, высыпания, схожие с узловатой эритемой, про дополнительные обследования после плановой флюорографии.

Объективное обследование

 У четверти больных саркоидозом при осмотре врачи обнаруживают неспецифическое поражение кожи. Часто бывают такие проявления:

• пятнисто-папулезнач сыпь
• бляшки
• эритема

В части случаев в  подкожной жировой клетчатке и коже формируются узелки, называемые саркоидными. Отмечается такое прояявление болезни как гипертермия или припухлость суставов. Эти признаки часто сочетаются в весенние месяцы года. Артрит при саркоидозе, как правило, доброкачественный, может повторяться (рецидивы). Часто фиксируют изменения периферических лимфатических узлов:

• паховых
• локтевых
• подмышечных
• шейных

При пальпации узлов возникают болевые ощущения, образования уплотнены и подвижны. От туберкулеза их отличает отсутствие изъязвлений. Перкуссионные методы обследования в начале саркоидоза о болезни не говорят. При выраженной лимфаденопатии средостения у худощавых людей можно обнаружить притупление перкуторного звука над расширенным средостением.

Для саркоидоза типичны такие синдромы:

• синдром Хеерфордта-Вальденстрема (лихорадка, передний увеит, увеличение околоушных лимфатических узлов; это говорит о хроническом саркоидозе)
• синдром Лефгрена (двухсторонняя лимфаденопатия корней легких, лихорадка, узловатая эритема, артралгии; говорит про острое начало заболевания)

Лабораторные и инструментальные исследования

Проводится общий анализ крови, который выявляет:

• повышение СОЭ
• эозинофилию
• лимфоцитопению

Биохимические исследования чаще всего выявляют:

• гиперглобулинемию
• гиперкальциурию
• гиперкальциемию

О саркоидном поражении печени говорит возрастание сывороточной активности ферментов холестаза. Острый саркоидный тубулоинтерстициальный нефрит обнаруживается при снижении расчетной скорости клубочковой фильтрации и гиперкреатининемии.

Параклинические маркеры активности саркоидоза

Ряд лабораторных признаков говорит про обострение рассматриваемой болезни, потому их называют параклиническими маркерами активности саркоидоза. К этому числу принадлежат такие:

• гиперкальциемия/гиперкальциурия
• рост плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида и его АГ-аминотерминального предшественника
• маркеры острофазового ответа (гиперфибриногенемия, сывороточной концентрации С-реактивного белка, увеличение СОЭ)
• увеличение сывороточной активности АПФ
• гиперурикемия/гиперурикозурия

Рентгенологическое исследование при саркоидозе

Рентгенограмма грудной клетки в большинстве случаев показывает изменений. В половине случаев они носят необратимый характер, то есть ничем не излечиваются, не сходят «на нет». В меньшинстве случаев фиксируют прогрессирующий легочный фиброз. Рентгенологические признаки саркоидоза органов грудной клетки разделяют на 5 стадий. В нулевой стадии изменений нет.

На первой стадии — торакальная лимфаденопатия, изменений в паренхиме легких нет. На второй стадии — лимфаденопатия корней легких и средостения, и при этом изменения паренхимы легких. Третья стадия характеризуется изменением легочной паренхимы, нет лимфаденопатии корней легких и средостения. Данные стадии имеют значение при формировании прогноза в каждом конкретном случае. Они не всегда соотносятся с симптоматикой. К примеру, на второй стадии больной может не предъявлять жалоб врачу.

Для диагностики саркоидоза имеет значение компьютерная томография. Обнаруживаются мелкие, неправильно расположенные вдоль сосудисто-бронхиальных пучков и субплеврально очаги. Их еще может не показывать рентген, но на КТ они уже видны. Очаговое помутнение по типу «матового стекла» может быть единственным проявлением заболевания.

Исследование функции внешнего дыхания

На ранних стадиях болезни обнаруживают нарушения проходимости на уровне мелких бронхов. Далее снижается диффузная способность легких, нарастают рестриктивные нарушения, наблюдается гипоксемия.

ЭКГ

Это важный метод диагностики. Результаты 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ очень важны для пароксизмальных нарушений сердечного ритма и проводимости, которые связаны с саркоидным поражением сердца.

Другие методы исследования

Эхокардиография не причисляется к высокоинформативным методам. Иногда применяется бронхоскопия. Во время ее проведения может быть проведен бронхоальвеолярный лаваж, чтобы исключить гранулематозы инфекционной природы. Биопсия очень важна для диагностики саркоидоза. Обнаруживают, как правило, неказеифицированные гранулемы, которые состоят из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса и т.д. Чаще всего материал для биопсии берется из легких.

Актуальны и такие методы как сцинтиграфия с галлием, кожная проба Квейма, туберкулиновые пробы, позитронно-эмиссионная томография, УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Необходима дифдиагностика с такими болезнями:

• неходжкинские лимфомы
• туберкулез
• грибковые инфекции
• гранулематоз из клеток Лангерганса
• рак легких

Лечение

Чаще всего для терапии саркоидоза легких применяются глюкокортикоиды. Описан опыт применения будесонида. В тяжелых случаях рекомендуется системное применение ГК. Эффективен преднизолон в начальной дозе 0,5 мг(кг х сут) внутрь ежедневно или через день, но при этом у 20% больных возникают побочные эффекты.

Побочное действие меньше при малых дозах лекарства (до 7,5 мг/сут) в сочетании с хлорохином и витамином Е. При наличии сливных очагов, инфильтратов, массивных диссеминаций, участков гиповентиляции и пр. применяют пульс-терапию преднизолоном.

При неэффективности глюкокортикоидов присоединяют цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). На данный момент исследуется действие таких препаратов как кортикотропин и колхицин. Назначение антагонистов ФНО-а считается перспективным методом лечения саркоидоза.

При саркоидном поражении сердца (при желудочковых аритмиях и/или блокадах) иногда актуальна имплантация кардиовертера-дефибриллятора или искусственного водителя ритма. При развитии необратимой органной недостаточности выполняют трансплантацию печени, сердца или легких.