Стеноз аортального клапана – операция

Если вы испытываете симптомы стеноза аортального клапана, ваш врач порекомендует вам операцию протезирования клапана, за исключением состояний, при которых проведение операции является рискованным. Такие симптомы, как боль в груди, обмороки и затруднение дыхания свидетельствуют о значительном сужении аортального клапана. Без операции по замене клапана продолжительность жизни значительно уменьшается. В редких случаях может наступить внезапная смерть.

Операция по замене сердечного клапана – это передовая хирургическая процедура с высоким процентом эффективности и низким процентом осложнений.

Протезирование аортального клапана

Операция по замене аортального клапана является операцией открытого типа, которая может также выполняться с использованием метода малоинвазивной хирургии. Во время процедуры поврежденный клапан удаляется и заменяется искусственным (механическим или биологическим) *. Существует несколько видов искусственных клапанов.

В некоторых случаях в качестве протеза аортального клапана может быть использован один из других сердечных клапанов. Для этого, как правило, используется легочный клапан, размещенный между правой нижней камерой сердца и отверстием легочной артерии. Легочный клапан заменяется искусственным. Этот тип клапана подходит людям моложе 25 лет, для которых эта сложная операция является наиболее приемлемой. Легочный клапан более долговечный, растет вместе с человеком, при этом риск инфекционного заболевания более низок.

Операция по замене аортального клапана может быть рискованной вследствие таких состояний, как слабый левый желудочек, ишемическая болезнь сердца или перенесенный инфаркт.

В последнее время ставиться под вопрос целесообразность протезирования аортального клапана в случае отсутствия симптомов стеноза. Не смотря на отсутствие данных исследований, подтверждающих эффективность этого подхода, по мнению некоторых экспертов, операция восстановления или протезирования аортального клапана должна быть выполнена непосредственно после выявления тяжелых симптомов стеноза из-за вероятности риска внезапной смерти.

По мнению других специалистов, операция необходима только в случае прогрессирования симптомов стеноза, поскольку риск внезапной смерти ниже по сравнению с риском операции. Если операция отстрочена, необходим регулярный осмотр (в том числе кардиограмма) для контролирования изменений в структуре клапана и работы сердца. Эти тесты помогут определить время проведения операции.

Как правило, при наличии тяжелых симптомов стеноза, отложить операцию будет более рискованным, нежели сама операция. Без замены аортального клапана большинство людей с тяжелой степенью стеноза умирают в течение 2, 5 лет.

Нарушение функционирования левого желудочка и низкая локальная фракция выброса ограничивают возможность проведения операции у людей с тяжелой степенью стеноза аортального клапана.

Однако по результатам одного исследования, для людей, которые входили в группу риска, операция протезирования аортального клапана дала положительные результаты. Операция по замене клапана также составляет риск для людей с ишемической болезнью сердца и тех, кто перенес инфаркт.

Перед операцией по замене клапана, ваш врач может вам назначить коронарограмму или коронарную катетеризацию. Этот тест может показать наличие закупорки коронарных артерий (свидетельство ишемической болезни сердца). При серьезной закупорке врач может назначить операцию коронарного шунтирования одновременно с операцией протезирования сердечного клапана.

Другие виды операции по замене аортального клапана

Такая хирургическая процедура, как баллонная вальвулопластика, может быть оптимальным вариантом для молодых людей со стенозом аортального клапана. Во время процедуры вместо замены сердечного клапана выполняется расширение просвета артерии.

Как проходит операция по замене сердечного клапана

Операция по замене сердечного клапана является операцией открытого типа, выполняемая в операционном кабинете больницы. Операция может быть выполнена также по методу малоинвазивной хирургии.

Не смотря на сложность процедуры протезирования сердечного клапана, данная операция выполняется достаточно часто. Операция проводится с применением новейших технологий, обладает высоким процентом эффективности и низким процентом риска. Операция выполняется кардиохирургом – специалистом в области хирургии сердца, имеющим многолетний опыт выполнения подобных операций. В операции принимают участие также команда медсестер, анестезиолог и, возможно, врач-резидент.

Операция по замене клапана (открытая операция на сердце) проходит в восемь этапов:

Шаг 1: Приготовление к операции

Для операции по замене клапана требуются такие же приготовления, как и для других обширных операций. Вы не должны будете потреблять пищу в течение 12 часов перед операцией в целях предотвращения рвоты во время анестезии. Вам также будет необходимо временно прекратить прием определенных лекарств.

Во время операции вы будете присоединены к кардиомониторам, в том числе к кардиографу, для контролирования функционирования сердца и других важных жизненных показателей. Медсестра также поставит вам капельницу для введения растворов и необходимых лекарств. В заключение медсестра обложит операционное поле стерильными салфетками и, по необходимости, побреет вашу грудь для обеспечения стерильности оперируемой области.

Во время операции вы будете дышать при помощи респиратора – в ваши легкие через горло будет помещена трубка. Трубка может вызывать дискомфорт, однако большую часть времени вы будете находиться в состоянии наркоза.

Анестезиолог введет вас в состояние общего наркоза, и во время операции вы не будете что-либо видеть и испытывать какие-либо ощущения. Во время наркоза проводится чреспищеводное исследование проводящей системы сердца (чреспищеводная кардиограмма, при которой в пищевод вводится ультразвуковое устройство, транслирующее изображение сердца во время операции).

Шаг 2: Открытие грудной клетки

Врач при помощи маркера отметит место надреза на вашей груди. Чтобы получить доступ к сердцу, врач делает разрез вдоль груди, от вершины грудной клетки к пупку. Разрез проходит через стернум или грудную кость. В последнее время некоторые хирурги начали использовать метод малоинвазивной хирургии, при котором разрез составляет одну треть обычного разреза.

Шаг 3: Искусственное кровообращение

Как только ваше сердце станет видимым, хирург подключит вас к аппарату искусственного кровообращения, который будет выполнять функцию сердца и легких во время операции, снабжая организм кровью, обогащенной кислородом. Чтобы подключить вас к аппарату искусственного кровообращения, хирург введет трубку в ваше правое предсердие, в которое поступает очищенная от кислорода кровь. Вместо того чтобы направиться в легкие для обогащения кислородом, кровь поступает в аппарат искусственного кровообращения для обмена углекислого газа на кислород. Затем кровь через трубку поступает обратно в аорту, из которой начинается большой круг кровообращения.

В течение времени, когда вы будете подключены к аппарату искусственного кровообращения, ваша аорта будет зажата возле клапана для предотвращения кровотечения. Чтобы временно остановить ваше сердце, хирург промоет его холодной, соленой водой или лекарством. Затем хирург окунет сердце в раствор, чтобы поддерживать его во время временного прекращения кровоснабжения.

Эта процедура является необходимым условием проведения операции, которая позволяет временно остановить сердце, при этом в ваш организм продолжает поступать кровь, обогащенная кислородом. Процедура также уменьшает риск серьезного кровотечения (кровоизлияние).

Шаг 4: Удаление пораженного клапана

Как только приводиться в действие аппарат искусственного кровообращения, хирург выполняет разрез в аорте, чтобы удалить аортальный клапан. Хирург проведет осмотр аорты и аортального клапана, чтобы определить степень тяжести заболевания. При поражении клапана хирург удалит перегородки клапана. Если аорта также поражена, хирург удалит часть аорты, заменив ее трансплантатом.

Шаг 5: Присоединение нового клапана

После удаления пораженного клапана хирург при помощи специального приспособления измерит размер отверстия клапана, чтобы определить соответствующий размер искусственного клапана. Выбирается, как правило, клапан максимально допустимых больших размеров для полноценного тока крови. Затем хирург проверяет, соответствует ли размер клапана размеру отверстия, после чего пришивает клапан.

Далее хирург проверяет область на наличие истечений. По завершению швы окончательно обрабатываются.

Шаг 6: Отключение от аппарата искусственного кровообращения

После имплантации нового клапана хирург проверит его функционирование с целью выявления возможных кровотечений. Затем хирург зашивает аорту, устраняет пузырьки воздуха из вашего сердца и возобновляет кровообращение. После возобновления тока крови к сердцу, сердце вновь начнет биться. В случае неровного сердцебиения (фибриляция) хирург использует электрошок для восстановления нормального сердцебиения.

Шаг 7: Закрытие грудной клетки

После восстановления сердцебиения хирург закроет вашу грудную клетку, сшивая кости грудины (стернум) стальной проволокой большого сечения. Затем хирург наложит шов, чтобы закрыть разрез в грудной клетке. В большинстве случаев на груди остается видимый операционный рубец. Операция длится в среднем от 2 до 5 часов.

Шаг 8: Послеоперационное восстановление

После операции вы будете направлены в отделение интенсивной терапии. Как только вы выйдете из состояния наркоза, дыхательная трубка будет удалена. Трубка может быть оставлена на несколько дней для удаления излишней жидкости из ваших легких. Вы сможете потреблять твердую пищу через 24 часа после операции, через 48 часов вы сможете встать и немного походить. Ваша грудь будет некоторое время болезненной. В зависимости от вашего общего состояния, вас выпишут из больницы через 4, 5 дней после операции, но ваше пребывание на стационаре может быть продлено до 9 дней.

Эффективность операции протезирования аортального клапана

Эффективность операции по замене аортального клапана в ходе лечения стеноза аортального клапана зависит от симптоматической картины заболевания и ряда других факторов:

• Сердечная недостаточность.
• Причины сердечной недостаточности.
• Серьезные нарушения сердечной деятельности.
•  Другие серьезные заболевания.

Ниже приводятся объяснения, каким образом каждый из этих факторов влияет на исход операции по замене клапана.

Сердечная недостаточность

Суженный аортальный клапан вызывает чрезмерное увеличение давления внутри левого желудочка. В результате развивается гипертрофия сердечной мышцы за счет более интенсивных сокращений в стараниях проталкивать кровь через суженное отверстие клапана для удовлетворения потребностей организма в крови. Повышенное давление постепенно разрушает клапан, уменьшая его пропускную способность, в результате чего, развивается сердечная недостаточность. Замена суженного аортального клапана новым, обеспечивающим свободный кровоток во время сокращений клапана, существенно уменьшит давление в левом желудочке.

При отсутствии сердечной недостаточности операция по замене клапана может предотвратить серьезные повреждения сердечной мышцы, вызванные чрезмерным давлением, и позволит вовремя остановить гипертрофию миокарда, развивающуюся вследствие повышенной нагрузки на сердце.

При наличии сердечной недостаточности успешность операции протезирования клапана будет зависеть от причин и степени тяжести сердечной недостаточности.

Причины сердечной недостаточности

Если сердечная недостаточность заключается в перегрузке левого желудочка, вызванной исключительно стенозом аортального клапана, протезирование клапана в большинстве случаев обеспечивает ослабление симптомов сердечной недостаточности. Эффективность операции зависит от степени поражения сердечной мышцы вследствие длительной перегрузки левого желудочка.

Если ваша сердечная недостаточность частично или полностью вызвана ишемической болезнью сердца (ИБС) или другим заболеванием, протезирование клапана также уменьшит давление в левом желудочке, однако способность клапана проталкивать кровь может полностью не восстановиться. В большинстве случаев для достижения существенного улучшения сердечной деятельности необходимо вылечить другое состояние. Например, при ИБС операция коронарного шунтирования, выполненная совместно с операцией по замене клапана, значительно улучшит функционирование сердца. Как и при сердечной недостаточности, вызванной стенозом аортального клапана, общая степень восстановления будет зависеть от степени поражения сердца.

Долговременное поражение сердца

Степень поражения сердца определяется главным образом факторами, влияющими на сократительную способность сердца. Поражение сердца вследствие стеноза аортального клапана развивается в результате увеличения нагрузки на левый желудочек. Желудочек способен работать в таком режиме длительное время. Вследствие постоянного преодоления напряжения стенки желудочка утолщаются (гипертрофия), и в конечном итоге желудочек расширяется (дилатация). Если расширение желудочка превышает границы, сократительная способность сердца нарушается. Данный процесс лежит в основе сердечной недостаточности. Операция по замене сердечного клапана может обеспечить ослабление давления в левом желудочке, однако из-за чрезмерной дилатации нормальная работа сердца может не восстановиться.

Нарушение сердечной деятельности и ограничение эффективности протезирования сердечного клапана может быть вызвано рядом других состояний. В частности серьезные повреждения сердца могут быть обусловлены сердечным приступом (повреждение миокарда) – закупорка одной из коронарных артерий, снабжающей сердце кровью, обогащенной кислородом. Если сердечный приступ повредил мышцы левого желудочка, протезирование клапана не сможет полностью восстановить эти мышцы.

Другие заболевания сердца

Эффективность операции по замене клапана может уменьшиться вследствие ИБС и перенесенного сердечного приступа, как указывалось выше. Для людей со стенозом аортального клапана типичны такие осложнения, как аортальная или митральная регургитация (нарушение плотности аортального или митрального клапана), которые также могут повлиять на исход операции, особенно при необходимости замены более одного клапана.

Операция по замене аортального клапана является более рискованной, чем обычно, в случае перенесенного сердечного приступа, заболевания легких, почечной недостаточности или атеросклероза периферических артерий.

Степень успешности операции протезирования аортального клапана

Врач оценит степень восстановления после операции на основе следующих базовых показателей:

• Размер левого желудочка. Когда напряжение внутри левого желудочка уменьшается вследствие замены аортального клапана, утолщение мышц клапана прекращается. Со временем степень утолщения уменьшится. Если желудочек начал расширяться вследствие повышенного напряжения (дилатация), после операции его размеры вернутся к исходным.
• Функционирование левого желудочка. Наиболее важным показателем работы левого желудочка является фракция выброса левого желудочка – количество крови, поступающей в желудочек во время каждого сокращения желудочка. По мере уменьшения давления внутри желудочка вследствие замены клапана, нормальный кровоток восстанавливается, и желудочек частично или полностью восстанавливает свою способность проталкивать кровь.

Возможно ли полное излечение аортального стеноза после протезирования клапана?

Даже если операция по замене аортального клапана восстановит прежнее функционирование сердца, это не обеспечит полное излечение стеноза из-за ряда причин:

• После операции вы будете нуждаться в лекарствах. Механический протез клапана предполагает постоянный прием лекарств.
• Срок функционирования искусственных клапанов ограничен, в будущем вам может потребоваться повторная операция по замене клапана.
•  Отверстия искусственных клапанов не настолько широки, как природных, и не всегда могут уменьшить давление в левом желудочке.
• Существует некоторая вероятность дисфункции искусственного клапана, поэтому вы будете нуждаться в регулярном медицинском наблюдении в целях контролирования работы клапана.

Эффективность баллонной вальвулопластики

Балонная вальвулопластика или вальвулотомия – процедура, во время которой в аортальный клапан вводится тонкая трубка, надуваемая на конце с целью расширения отверстия клапана (стеноз аортального клапана).

Во время процедуры вы будете бодрствовать, но вам будет сделана локальная анестезия в области ввода катетера, а также введено внутривенное обезболивающее и седативное средство, чтобы помочь вам расслабиться. Процедура обычно выполняется в амбулаторном отделении больницы, и вы сможете отправиться домой в этот же день. Прежде чем уйти, вы несколько часов проведете в послеоперационной палате.

Вальвулопластика является эффективным методом лечения стеноза аортального клапана у подростков и людей молодого возраста, при этом ее эффективность ограничена при применении к людям старшего возраста. У большинства людей пожилого возраста происходит повторное сужение клапана в течение 6 – 12 месяцев после процедуры.

Вальвулопластика является более эффективной для людей в молодом возрасте вследствие различий в причинах стеноза аортального клапана у молодых людей и людей старшего возраста. Причиной стеноза у молодых людей, как правило, является врожденный митральный аортальный клапан, имеющий две перегородки, вместо трех. У людей старшего возраста стеноз развивается со временем вследствие постепенного накапливания кальция в клапане – процесс, называемый аортальным склерозом, подобным атеросклерозу, при котором внутри артерий образовываются твердые пластинки.

В определенных случаях вальвулопластика может оказаться переходным этапом перед операцией по замене клапана у беременных женщин и у людей с серьезными проблемами здоровья, которые значительно повышают риск, связанный с операцией.

Определение времени проведения операции протезирования клапана

В настоящее время специалисты исследуют способы, позволяющие спрогнозировать прогрессирование стеноза аортального клапана на основе результатов диагностических тестов. Главной задачей исследований является возможность использования такого метода диагностики, как эхокардиограмма, для прогнозирования времени, когда стеноз достигнет стадии, при которой будет необходимо провести операцию. При отсутствии надежного метода прогнозирования развития заболевания единственным выходом является ожидание появления симптомов.

Насколько эффективна ранняя операция?

В большинстве случаев поводом для проведения операции является обострение симптомов стеноза аортального клапана, однако согласно данным некоторых клинических исследований, существуют исключения. По мнению специалистов, для некоторых людей оптимальным вариантом будет являться раннее проведение операции вне зависимости от того, испытывают ли они симптомы, или нет, особенно, если принять во внимание риск внезапной смерти. Внезапная смерть при отсутствии симптомов случается весьма редко, однако вероятность остается.

Большинство врачей по-прежнему рекомендуют ждать появления симптомов, поскольку на данный момент не существует единого метода, на основе которого можно было бы определить эффективность раннего проведения операции.

Стоит ли выполнять одновременно операцию коронарного шунтирования и операцию протезирования аортального клапана?

Еще одним поводом для дискуссий является целесообразность проведения операции по замене аортального клапана при отсутствии симптомов стеноза в случае необходимости проведения операции шунтирования коронарной артерии для лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Поскольку шунтирование коронарной артерии является операцией открытого типа, большинство врачей считают уместным одновременное проведение операции по замене клапана у людей, имеющих тяжелую степень стеноза аортального клапана. Некоторые врачи также рекомендуют совместно с операцией шунтирования коронарной артерии проводить операцию протезирования клапана у людей с умеренной степенью тяжести аортального стеноза.

Операция протезирования аортального клапана с использованием метода малоинвазивной хирургии

При операциях на сердце кардиохирурги также используют метод малоинвазивной хирургии. При традиционной открытой операции на сердце хирург выполняет разрез длиной в 12 дюймов от начала грудины к пупку, затем расширяет ребра для доступа к сердцу (стернотомия).

При малоинвазивной операции кардиохирург выполняет разрез грудины размером в одну треть (менее 4 дюймов) обычного разреза. Поскольку аортальный клапан находится возле передней стенки грудины, хирурги пришли к мысли, что операция по замене аортального клапана может успешно выполняться через это небольшое отверстие.

Данная процедура выполняется с использованием следующих техник:

• Использование аппарата искусственного кровообращения.
• Защита сердца во время операции.
• Выполнение небольшого разреза в грудине для доступа к сердцу.

Кроме этих вариаций, во всем остальном техника выполнения операции по замене аортального клапана методом малоинвазивной хирургии сходна с традиционной операцией.

Проведение операции с использованием аппарата искусственного кровообращения

Одной из техник в методе малоинвазивной хирургии является использование аппарата искусственного кровообращения. Аппарат, как правило, подсоединяется к одной из вен и к артерии в грудной клетке. Во время выполнения нескольких процедур хирурги исследовали различные способы подключения к аппарату искусственного кровообращения. Один из способов предполагает использование бедренной артерии, которая находится в верхней части бедра в паховой области. В случае применения данного метода вы можете испытывать болезненные ощущения в месте ввода трубки в артерию. Однако большинство хирургов выполняют подключение к аппарату искусственного кровообращения, используя артерии и вены грудины.

Каковы потенциальные преимущества операции протезирования клапана с использованием метода малоинвазивной хирургии?

Операция по замене клапана с использованием метода малоинвазивной хирургии может быть более эффективной по сравнению с традиционным подходом. В числе преимуществ могут быть следующие:

• Минимальная кровопотеря во время операции.
• Уменьшение необходимости в переливании крови.
• Уменьшение риска неровного сердцебиения во время операции.
• Возможность удаления дыхательной трубки вскоре после операции.
• Ограничение болевых ощущений в послеоперационный период.
• Уменьшение срока пребывания в больнице.
• Менее обширное рубцевание.
• Уменьшение вероятности инфекционного заболевания.
• Более скорое излечение в случае инфекции.
• Более скорое восстановление и возвращение к обычной ежедневной деятельности.
• Уменьшение общего риска осложнений, в том числе смерти.

Дискуссии относительно преимуществ малоинвазивной хирургии

Специалисты продолжают изучать результаты операций, проведенных с использованием метода малоинвазивной хирургии с целью определить, являются ли эти преимущества заслугой данного метода. В то время как одни исследования подтверждают эффективность метода малоинвазивной хирурги, результаты других исследований показали несущественную разницу между малоинвазивным и традиционным методом.

Малоинвазивная хирургия может быть безопасным и эффективным методом проведения операции по замене аортального клапана. Изначальным недостатком данного метода является сложность выполнения операции, которая также нередко забирает больше времени. Однако дополнительное время, требуемое для проведения операции, как выяснилось, не влияет на исход операции. Наконец, единственным гарантируемым преимуществом малоинвазивной хирургии является менее обширное рубцевание вследствие разреза небольшого размера. Предметом настоящих исследований являются другие существенные потенциальные преимущества малоинвазивной хирургии.

Стоит ли мне рассматривать вариант операции протезирования клапана с использованием метода малоинвазивной хирургии?

Врачи продолжают работать над улучшением техники малоинвазивной хирургии. Накопление опыта использования данной техники, по всей вероятности, сократит время, необходимое для проведения операции, и увеличит ее эффективность. Узнайте у вашего врача о количестве проведенных им операций протезирования клапана с использованием метода малоинвазивной хирургии.

Если данный метод окажется для вас приемлемым, ваше решение относительно проведения операции будет основываться на аргументах вашего врача о возможных преимуществах и потенциальных рисках операции, что в свою очередь должно базироваться на практическом опыте врача и медицинской периодике. Вам также следует узнать у врача о результатах операций, проведенных им с использованием метода малоинвазивной хирургии, а также данных последних исследований.

Ваш выбор в пользу малоинвазивной хирургии будет зависеть от ряда факторов:

• Рекомендация врача.
• Рекомендация кардиохирурга, имеющего опыт проведения подобных операций.
• Расходы на операцию покрывает страховая компания.

Использование метода малоинвазивной хирургии является нежелательным при необходимости одновременного проведения операции по замене клапана и операции шунтирования коронарной артерии, поскольку данный метод не обеспечивает достаточный доступ к коронарным артериям.

Нестентированные искусственные аортальные клапаны

Проблему долговечности искусственных клапанов усложняет тот факт, что створки большинства биологических протезов сердечных клапанов, используемых при лечении стеноза аортального клапана, фиксируются на специальном стенте. Стент является важной составляющей конструкции клапана, однако он также может ограничивать кровоток, в частности у людей, которым требуются клапаны небольших размеров.

Для устранения этой проблемы исследователи разработали тип клапана из свиной ткани без использования стента. Клапан присоединяется к участку аорты (аортальный корень).

Для защиты клапана и сохранения прочности ткани клапан подвергается химической обработке. Для укрепления клапана его часть фиксируется при помощи ободка из полиэстера.

Из всех разновидностей искусственных клапанов нестентированные биологические протезы клапанов наиболее подобны природным сердечным клапанами. Исключение стента предполагает улучшение кровотока. Для продления срока функционирования нестентированных сердечных клапанов ткань клапана подвергается специальной обработке.

На текущий момент проводится изучение нестентированных сердечных клапанов с целью определить недостатки и преимущества данного типа клапанов.

Преимущества нестентированных сердечных клапанов

Главное преимущество нестентированных сердечных клапанов заключается в более широком отверстии, обеспечивающем более свободный кровоток как в случае с нормальным, здоровым клапаном. Улучшенная пропускная способность клапана уменьшает давление внутри левого желудочка.

Срок функционирования нестентированных сердечных клапанов

Нестентированные сердечные клапаны были в употреблении недостаточно долго, чтобы можно было определить их эффективность спустя 10 – 15 лет. Поскольку важным свойством искусственных клапанов является долговечность, нестентированные сердечные клапаны, по всей видимости, останутся активно разрабатываемой областью до тех пор, пока исследователи смогут изучить их максимальный срок службы.