Молчаливое распространение генитального герпеса

Передача, профилактика и лечение генитального герпеса при бессимптомном вирусовыделении

Введение

На сегодняшний день генитальный герпес является одной из преобладающих инфекций, передающихся половым путем; примерно 10 миллионов взрослого населения Украины является серопозитивным к вирусу простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2). Хотя сама по себе инфекция не несет угрозы жизни, она отличается повышенной распространимостью и сильным воздействием на качество жизнь пациентов, кроме того, создает масштабные негативные последствия в сфере общественного здравоохранения, связанные с передачей и приобретением инфекций, передающихся половым путем, включая инфекцию ВИЧ.

Свойство ВПГ-2 находиться в латентном состоянии в сенсорных ганглиях и периодически проходить процесс реактивации, а также частые случаи бессимптомного вирусовыделения, поражающего слизистые оболочки, создают пожизненный потенциал для передачи инфекции сексуальным партнерам и вероятности передачи инфекции от беременной женщины к новорожденному. Более того, инфекция ВПГ-2 продемонстрировала свойство существенно увеличивать риск передачи и заражения ВИЧ. На данный момент не существует средства полного излечения от инфекции генитального герпеса, но имеющиеся методы лечения облегчают острые симптомы вспышек герпеса, подавляют рецидивы, снижают проявления бессимптомного вирусовыделения и риск передачи вируса.

Оральная антивирусная терапия до недавнего времени прописывалась пациентам с генитальным герпесом для облегчения острых симптомов и проявлений вспышек заболевания (первоначальное или эпизодическое лечение) или для профилактики реактивации ВПГ и увеличения промежутка между повторными вспышками (супрессивная терапия). Постоянное, ежедневное, применение антивирусных препаратов для снижения вероятности передачи генитального герпеса является новейшим методом контроля над генитальным герпесом с момента появления ацикловира на рынке лекарственных препаратов.

Заболевание с частым бессимптомным вирусовыделением

Существуют два фактора, которые значительно повлияли на постоянный рост случаев заражения вирусом. Во-первых, хотя генитальный герпес очень распространен, инфекция редко бывает распознана. Во-вторых, реактивация генитальной инфекции является нормой: практически 100% больных переживают рецидивирующие вспышки заболевания в клинической либо бессимптомной форме. Таким образом, мнение о разделении генитальной инфекции, вызванной ВПГ-2, на две отдельные категории, включающие «инфекцию» и «заболевание», является, в лучшем случае, упрощенческим и устарелым. Наличие ВПГ-2 на поверхности слизистой гениталий, ассоциируемое с клиническими вспышками герпеса, продромальным синдромом либо бессимптомным вирусовыделением, может приводить, и зачастую приводит, к передаче вируса.

Теперь мы пришли к пониманию того, что инфекция генитального герпеса, вызванная ВПГ-2, является одной из тех, что часто протекают с бессимптомным вирусовыделением. Во время первых 6 месяцев с момента инфицирования вирусовыделение может продолжаться на протяжении от 20 до 40% времени; в случае более застарелой инфекции оно может занимать от 5 до 20% времени. Именно в период выделения вируса, особенно бессимптомного, происходит передача генитального герпеса. Бессимптомное вирусовыделение – это наличие вируса в активной фазе при отсутствии каких-либо клинических признаков или симптомов. До 70% новых случаев инфицирования можно приписать бессимптомному выделению вируса. Фактически, оно случается у всех пациентов, зараженных ВПГ-2, и его невозможно прогнозировать на основании возраста или пола больного, или же на основании истории предыдущих вспышек болезни. Деление вируса может происходить одновременно в нескольких местах в области гениталий, 50% случаев бессимптомного выделения вируса происходит за 7 и более дней до клинической вспышки заболевания. Хотя интенсивность вирусовыделения склонна снижаться с течением инфекции, скорость угасание этого процесса исчисляется годами, а потенциальная возможность передачи вируса все равно остается.

ВПГ-2: выделение, передача и профилактика заражения

Поскольку мы не можем точно ответить на вопросы, когда и где произойдет вирусовыделение, но можем выяснить, кто будет переносчиком вируса (практически все инфицированные), то самой главной задачей в случае генитального герпеса становится предотвращение его передачи. До недавнего времени рекомендации для больных герпесом были следующими: рассказывать о своей инфекции сексуальным партнерам, вовремя обращать внимание на начало вспышек болезни и воздерживаться в это время от сексуальных отношений, а также использовать презервативы во время всех половых актов. До 2002 года, несмотря на растущее количество доказательств того, что бессимптомное вирусовыделение было движущей силой распространения генитального герпеса, антивирусная терапия применялась исключительно для лечения болезни у инфицированных больных. От эпизодической терапии, основанной, исходя из названия, на выявлении сигналов и симптомов, характерных для генитального герпеса, нельзя было ожидать значительного влияния на бессимптомное вирусовыделение. Супрессивная антивирусная терапия также оставалась в сугубо терапевтических рамках и применялась для больных с выявленными «многочисленными» и/либо тяжелыми вспышками болезни. (Другие выгоды от этой терапии считались «менее существенными» и служили для снижения психологического давления от осознания наличия пожизненного, хронического венерического заболевания). Даже после демонстрации в начале 1990х годов того, что ежедневное употребление антивирусных препаратов может снизить вероятность вирусовыделения на 85%-95%, оставался открытым вопрос о том, насколько такое лечение снижает риск передачи инфекции.

На этот вопрос был получен ответ в ходе важного исследования, проведенного Лоуренсом Кори и его коллегами, которое продемонстрировало, что ежедневная супрессивная терапия валацикловиром не только снизила частоту вирусовыделения у больных, зараженных ВПГ-2, но и значительно снизила уровень передачи генитального герпеса среди моногамных гетеросексуальных серодискордантных пар. Частота заражения здоровых партнеров ВПГ-2 снизилась на 48%, а частота проявления клинических случаев болезни - на 75%. Применение супрессивной терапии снизило период окончательного приобретения инфекции на 55%. Важно отметить, что клинические результаты исследования продемонстрировали свою прямую зависимость от вирусологических эффектов постоянной, ежедневной, терапии с применением валацикловира: у партнеров, инфицированных ВПГ-2 и принимающих валацикловир, вирусовыделение было обнаружено в 2.9% дней по сравнению с 10.8% дней у тех больных, которые принимали плацебо.

Это исследование показало, что снижение вирусовыделения, вызванное супрессивной антивирусной терапией, связано со снижением риска передачи ВПГ-2 восприимчивым партнерам. На индивидуальном уровне важность этих открытий является очень значительной и должна приниматься во внимание в контексте ранее продемонстрированных преимуществ супрессивной антивирусной терапии, которые включают улучшения психологического, сексуального и физического плана, как у инфицированного, так и у восприимчивого партнера. На уровне населения в целом эпидемиологические модели показали, что супрессивная антивирусная терапия не будет иметь значительного влияния на широкую распространенность генитального герпеса, но сможет уменьшить процент заболеваемости. Ключевыми в этом отношении являются вопросы, сможет ли супрессивная терапия на самом деле изменить процент заболеваемости и как это изменение повлияет на вторичные последствия инфекции генитального герпеса, такие как восприимчивость к ВИЧ и герпес новорожденных. Изучение влияния эпизодической и супрессивной терапии на заболеваемость ВИЧ проводится на данный момент. Важность и актуальность этих исследований невозможно переоценить.

В исследовании доктора Кори и его коллег существуют некоторые ограничения, о которых необходимо упомянуть отдельно. Во-первых, период исследований длился 8 месяцев, следовательно, не существует данных, демонстрирующих выгоду от снижения скорости распространения вируса по прошествии этого периода. Результаты анализа Каплана-Майера для приобретения и вирусовыделения ВПГ-2 оставались различными на протяжении всего периода исследования, но валацикловир неизменно демонстрировал лучшие результаты, чем плацебо. В этом отношении предыдущие исследования, касающиеся применения супрессивной терапии у иммунокомпетентных пациентов, продемонстрировали ее беспрерывную пользу, приносимую с годами.