Профилактика прогрессирования близорукости

Рассматриваемое направление в работе с детьми-миопами занимает ведущее место в общей системе медицинских мер, нацеленных на их оздоровление. В принципе все профилактические мероприятия указанного рода принято подразделять на первичные и вторичные.

Меры, относящиеся к первичной профилактике, носят, по сути, базовый характер и предусматривают, прежде всего, перестройку физического воспитания школьников с повышением их двигательной активности, строгое соблюдение в детских и образовательных учреждениях гигиенических норм по оборудованию и освещению учебных классов и комнат, неукоснительное выполнение детьми основных правил гигиены зрительной работы на близком расстоянии (чтение и письмо с дистанции в 33-40 см, хорошее и ровное освещение рабочей поверхности, категорический запрет на чтение в положении лежа). К сожалению, в большинстве случаев перечисленные выше правила соблюдаются плохо или вообще игнорируются как организаторами учебного процесса, так и самими учащимися.

Нередко и родители уделяют мало внимания организации рабочего места своих детей в домашних условиях.

Вторичная профилактика миопизации глаза предусматривает проведение в отношении конкретных лиц адекватных мер воздействия уже чисто офтальмологического плана. Одни из них призваны оптимизировать функцию аккомодационного аппарата глаза, другие - укрепить его постепенно растягивающуюся склеральную капсулу.

Первое направление вторичной профилактики

Как показывает опыт, в прогрессировании близорукости важнейшую роль играет привычно избыточное напряжение аккомодации, которое на первых порах стимулирует развитие у ребенка ложной близорукости, а затем «питает» процесс ее закрепления и роста. Образуется некий порочный круг, разрыв которого сопряжен с большими трудностями. Объясняется это тем, что в данном случае необходимо «сломать» уже прочно сложившийся к моменту осмотра пациента порочный стереотип его зрительной работы на близком расстоянии и выработать взамен правильный режим функционирования аккомодационного аппарата глаза. По сложности эту задачу можно сравнить с мероприятиями, направленными, например, на исправление осанки ребенка. Успех зависит от многих слагаемых: выбора метода лечения, способа его использования, отношения к лечению ребенка, его родителей и т.д.

По данным некоторых авторов, в указанных выше случаях достаточно эффективными оказались методы рефлексотерапии в виде игло-, электро- и лазерной пунктуры биологически активных точек в области лица, ушных раковин и спины. Полезен также и эндоназальный электрофорез с лекарственными препаратами направленного действия. Одни из них могут стимулировать аккомодацию вдаль, другие - ослаблять ее для близи.

В некоторых случаях для релаксации аккомодации офтальмологи используют упражнения со слабыми положительными линзами (играют роль «стеклянного атропина») и слабыми призмами, обращенными основанием к носу (дивергентная дезаккомодация). Все же в последние годы предпочтение отдается компьютерным релаксационным программам, которые просты в употреблении, эффективны и могут к тому же использоваться в домашних условиях.

По мнению Э.С. Аветисова (1975), в развитии и прогрессировании миопии имеют значение три фактора: слабость аккомодационного аппарата глаза, снижение прочности его склеры и наследственная предрасположенность. Исходя из первого представления, он рекомендует включать в систему лечения детей специальные упражнения по развитию (усилению) аккомодационной функции глаза.

Говоря о нехирургических способах профилактики прогрессирования близорукости, необходимо еще раз заострить внимание на основных правилах очковой ее коррекции. Для дали она должна обеспечивать остроту бинокулярного зрения на уровне 0,8. Такими очками нельзя, однако, пользоваться для выполнения работ на близком расстоянии. Необходимость коррекции близорукости для близи возникает в случаях, когда ее величина превышает 3,0 дптр.

Второе направление вторичной профилактики

Включает в себя мероприятия, которые направлены на купирование процесса активного прогрессирования близорукости. Именно в этих случаях структурные и биохимические изменения склеры сопровождаются ее растяжением и деформацией, прежде всего в верхне-наружном отделе глазного яблока.

Для укрепления склеры используют хирургические вмешательства различного типа, и зависимости, главным образом, от степени близорукости и состояния сетчатки. Согласно общепринятой точке зрения основанием для принятия решения о проведении склеро-укрепляющей операции служат признаки, свидетельствующие о неуклонном прогрессировании близорукости.

К их числу обычно относят следующие:

• усиление в течение года исходной миопической рефракции на 0,5 дптр (в условиях циклоплегии);
• диффузное обесцвечивание периферических отделов глазного дна (выявляется при офтальмоскопии в бескрасном свете);
• формирование на глазном дне миопического конуса;
• постепенное увеличение передне-заднего размера глазного яблока.

На сегодняшний день описано большое число различных склероукрепляющих операций, что послужило основанием для их классификационной систематизации.

Классификация склероукрепляющих операций (Сомов Е.Е., 1994)

* Небиологической природы.

Под упрощенными понимают вмешательства, которые выполняются путем инъекции в теноново пространство глаза жидких смесей различного состава (например, плазмы крови и тромбина) или размельченных ауто- и аллотканей, а также некоторых полимерных материалов. Простые методы связаны уже с имплантацией под тенонову оболочку небольших лоскутов той или иной ткани, которые не контактируют с глазодвигательными мышцами. Операции так называемого бандажного типа, т.е. с проведением имплантатов за глазным яблоком или интрасклерально, следует относить к сложным.

Положительный эффект склероукрепляющих операций достигается за счет локального механического укрепления склеры, ее васкуляризации с пролиферацией фиброзной ткани и тканевой стимуляции сетчатки.

У нас в стране из операций инъекционного типа наибольшее распространение получило пломбирование тенонова пространства фибринообразующими компонентами крови (Горбань А.И., Баталова Т.В., 1983), вспенивающей полимерной композицией (Аветисов Э.С. и соавт., 1981) и взвесью измельченного брефохряща (Беляев B.C. и соавт., 1986).