Первичная глаукома

Классификация, клиника и диагностика первичной глаукомы

Первичная глаукома является заболеванием, которое распространено среди взрослых людей. Частота ее у тех, кто достиг 40-60 лет, составляет 2-2,5%, а у лиц старше 60 лет - около 4,0%. Это означает, что уже сейчас во всем мире насчитывается около 20 млн. только учтенных больных глаукомой. Все они находятся под угрозой инвалидизации по зрению. Во всяком случае, мировая статистика свидетельствует о том, что из общего числа слепых 14-18% составляют люди, страдающие этим заболеванием (Майчук Ю.Ф., 1986; Либман Е.С. и соавт., 1995). Отсюда становится понятной его высокая социальная значимость.

Клиническая сущность первичной глаукомы впервые раскрыта А. Грефе (Graefe A., 1854). Он описал три ее кардинальных симптома: повышение внутриглазного давления, прогрессирующие специфические изменения поля зрения и нарастающая атрофия диска зрительного нерва с характерной его экскавацией.

Этиология первичной глаукомы, несмотря на многочисленные исследования, остается еще не вполне ясной, хотя мультифакторность ее уже стала очевидной. Не вызывает сомнений, что в возникновении первичной открытоугольной глаукомы основная роль принадлежит наследственности, которая носит семейный характер (Брошевский Т.И. и соавт., 1967,1987; Francois J., 1966; Becker В. et al., 1977 и др.). Суть же самого наследственного дефекта пока не раскрыта. В качестве возможных этиологических факторов указывают также на нейроэндокринные, гемодинамические, обменные нарушения и местные дистрофические изменения (Краснов М.М., 1963; Касавина Б.С., 1972; Батманов Ю.Е., 1976; Федоров С.Н., 1978 и др.).

Патогенез первичной глаукомы связан с нарушениями оттока из глаза водянистой влаги как вследствие возникновения так называемых «блоков» (функциональных и органических), так и развития дистрофических изменений в его дренажной системе, о чем уже говорилось ранее.

В 1956 г. B.Becker et al. указали на гиперсекрецию водянистой влаги как еще одну возможную причину развития заболевания.

Первая классификация первичной глаукомы принадлежит AGrefe (1857). В последующем, по мере накопления новых сведений, она неоднократно трансформировалась за счет введения новых понятий и разграничительных признаков (Donders EC, 1862; Вагсап О., 1938, 1954; Duke-Elder S., 1949 и др.). В 1952 г. Б.Л. Поляк предложил динамическую классификацию глаукомы, которая получила у нас в стране общее признание. В ней он, в частности, четко выделил, руководствуясь состоянием поля зрения и диска зрительного нерва, пять стадий развития заболевания. В 1978 г. эта классификация в несколько измененном виде была утверждена Всероссийским съездом офтальмологов и дополнена по предложению А.П. Нестерова и А.Я. Бунина вторым разделом, предназначенным для врачей, работающих в специализированных лечебных учреждениях.

В соответствии с упомянутой классификацией форма первичной глаукомы определяется по результатам гониоскопии. При открытом угле передней камеры повышение ВГД обусловлено изменениями в дренажной системе глаза (блокада склерального венозного синуса, его выпускников, трабекулярная патология), а при закрытом - ангулярным блоком и гониосинехиями.

В действующей ныне классификации выделяют четыре стадии заболевания. К начальной (I) относят глаукому с нормальными еще периферическими границами поля зрения, но с наличием уже парацентральных скотом в зоне Бьеррума (Bierrum S.P., 1889). Могут иметь место и начальные признаки глаукоматозной экскавации ДЗН, более выраженные сначала на одном глазу. Как правило, они сопровождаются сдвигом сосудистого пучка в височную сторону (при офтальмоскопии в обратном виде). В развитой (II) стадии заболевания поле зрения уже сужено с носовой стороны, но не более чем до 15° от точки фиксации (или концентрически сужено до этого же предела). Экскавация ДЗН приближается к краевой. Для далекозашедшей (III) стадии характерны сужение поля зрения с носовой стороны более чем на 15° от точки фиксации и краевая экскавация ДЗН. При терминальной (IV) глаукоме зрение отсутствует полностью или у больного имеется светоощущение с неправильной проекцией света. Поле зрения исследовать не удается.

Классификация первичной глаукомы (Нестеров А.П., Бунин А.Я., 1975)

* Комплексная оценка состояния ВГД и зрительных функций (в динамике) позволяет вынести заключение о степени компенсации патологического процесса.

Что касается оценки состояния ВГД и динамики зрительных функций, то соответствующие критерии уже были изложены выше.

Диагностика первичной глаукомы базируется на выявлении ряда субъективных и объективных ее симптомов. Обычно больные жалуются на периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источника света, головные боли (в области виска или соответствующей половине головы). Однако при открытоугольной форме этого заболевания они длительное время вообще могут считать себя здоровыми. Затем в какой-то момент вдруг выясняется, что острота зрения почему-то ухудшилась.

Как уже отмечалось, для глаукомы характерна неустойчивость ВГД. Причем, если в начале заболевания подъемы его происходят не регулярно, а в какие-то периоды суток (обычно после сна), то затем офтальмотонус оказывается стабильно повышенным, с размахом суточных колебаний более 5 мм рт. ст. Полученная в результате тонометрии информация имеет важное значение, но не характеризует гидродинамику глаза. Ее оценивают уже с помощью тонографии. Из всех показателей этого исследования особую роль играет коэффициент легкости оттока водянистой влаги (С). При глаукоме он закономерно снижается (с 0,3 мм3/мин/мм рт. ст. в норме до 0,1 и ниже). Очень важно, если в показателях, относящихся к парным глазам, выявляется четкая асимметрия.

Как уже отмечалось, исключительно важную роль в диагностике глаукомы играют периметрические исследования.