Перитонит: диагностика и лечение

Постановка диагноза в токсической (при нарастании интоксикации) и терминальной (с необратимыми последствиями) стадиях не сложна, хотя само лечение заболевания почти никогда не бывает эффективным.

• Симптомы и проявления
• Осложнения
• Терапия до госпитализации
• Терапия перитонита в условиях стационара
• Летальные исходы
• Снижение уровня смертности

Симптомы и проявления

В случае острого панкреатита проявляются значимые симптомы. Но при этом возможна ситуация, когда не выявляются признаки поражения брюшины, температура не повышается в первое время болезни, хотя пациент страдает от непрекращающейся рвоты, опоясывающей боли, по всей области живота аускультируют вялые шумы в кишечнике. В моче и в крови сильно увеличивается количество диастазы.

На ранней стадии можно различить клинические признаки перитонита и острой механической непроходимости кишечника. Когда перитонит развивается, различительная диагностика указанных болезней сложна. Но важно помнить, что в первом случае боль носит постоянный характер, а во втором ощущается как интенсивные приступы. Шумы в кишечнике при непроходимости сначала усиливаются, выявляется видимое волнообразное сокращение стенок.

При печеночной колике пациент ощущает приступы боли под правым ребром, обычно иррадиирующие к правой лопатке, страдает от рвоты малой дозой содержимого желудка с неким количеством желчи. После применения спазмолитических препаратов приступ заболевания прерывается.

Если обостряется язвенная болезнь и проникает в поджелудочную железу, то чувствуется нерерывная сильная боль в области живота. При этом не наблюдаются защитное напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, шумы в кишечнике обычные. Температура не повышается и не понижается, сердцебиение обычное, язык не сухой.

В случае почечной колики пациент может чувствовать сильную боль в животе, мучиться от вздутия, запора, при этом газы вовремя не отходят, симптомы похожи на острый живот, боль локализирована в области поясницы. От перитонита ее отличают по таким признакам: возникает приступами, распространяясь в бедро и в половые органы; при смене положения тела характер боли остается неизменным; больной ведет себя беспокойно; не наблюдается покраснения кожных покровов и признаков ирритации брюшины; число лейкоцитов в норме; в моче – характерные для этой болезни проявления.

Различительная диагностика проводится и с болезнями, напрямую несвязанными с поражением органов в брюшной полости (воспаление легких, острый инфаркт миокарда, базальный плеврит, переломы ребер, опоясывающий лишай) и сопровождающихся проявлениями, которые сходны с симптомами перитонита. При этом важно провести скрупулезное изучение органов полости груди, используя инструментальные методы, начиная с рентгенологии.

Осложнения

Доктора неотложной помощи периодически имеют дело с осложнениями перитонита, например, с внутрибрюшным абсцессом, во многих случаях формирующимся на протяжении трех недель после оперативного вмешательства в органы брюшной полости. По большей части они появляются около очага воспаления, а также в самом органе, где проводилась операция.

Кроме того, на возможность возникновения осложнений сильно влияет расположение брюшины (карман, углубление, пространство), внутренних органов. Немаловажны и специфика эндотелиального покрова, лимфосистемы, присасывающий эффект диафрагмы. После удаления аппендикса, гинекологического оперативного вмешательства, операций на кишечнике в малом тазу могут появиться абсцессы. Как осложнение операции на желудке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе они возникают в полости под диафрагмой.

Когда неотложная операция осуществлена, у пациентов с признаками воспалением брюшины могут образоваться абсцессы брюшной полости, которые в подавляющем количестве случаев вызваны развитием воспаления в близрасположенных органах. Если в полости есть инфекция, наличествует местное нарушение кровообращения, определяется дефект гомеостаза, эти факторы дают возможность микроорганизмам быстро размножаться, что приводит к возникновению абсцессов.

Терапию перитонита нужно проводить комплексную, своевременную и адекватную, выбирая препараты и методы лечения в зависимости от симптомов, величины области поражения и того, на какой стадии сейчас заболевание.

Терапия до госпитализации

Терапию пациентов нужно начинать до госпитализации. В силу этого доктора неотложной помощи и участковые семейные врачи обязаны определять клинические проявления перитонита, нарушения гомеостаза, возникающие в случае распространенного перитонита, не ошибиться в оценке общего состояния пациента. Больных нужно направить в специально обустроенное отделение. Если сильно выражено заражение и нарушена гемодинамика, сразу же положено начать проведение мероприятий для реанимации, которые не прекращают во время доставки пациента в больницу. Водят внутривенно:

• реополиглюкин,
• реосорбилакт,
• рефортан,
• растворы Рингера-Локка, Дарроу,
• раствор пятипроцентный глюкозы и инсулина (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы),
• сердечные гликозиды (1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина или 1-2 мл 0,02 % раствора целанида, который перед этим растворяют в 10 мл 5-го % раствора глюкозы),
• витамины,
• 100-150 мг гидрокортизона,
• противоаллергические средства.

Перевозить пациента нужно в полусидячей позе. Если есть рвота, нужно ввести в полость желудка постоянный зонд, чтобы удалять содержимое. Ни в коем случае нельзя вводить препараты обезболивающие, наркотические или спазмолитические.

Терапия перитонита в условиях стационара

1. Период до операции предусматривает такие мероприятия: дренаж желудка назогастральным зондом, постановка катетера в мочевой пузырь, наблюдение за объемом выделяемой мочи, постановка катетера в кубитальную или подключичную вену, исправление гомеостаза введенными растворами, снятие боли, терапия против бактерий, клизма для очистки кишечника, назначение антибиотиков широкого спектра действия.
2. Непосредственно операция направлена на то, чтобы очистить брюшную полость от болезнетворного содержимого, ввести в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 мл полупроцентного раствора новокаина, определить и удалить источник воспаления брюшины, промывание (зависит от того, насколько большая область воспаления), дренаж тонкого кишечника назоэнтеральным зондом, дренаж брюшной полости или активная лапаротомия (в зависимости от медицинских показаний).
3. Период после операции: необходимо исправить дефекты гомеостаза, провести антибактериальное лечение, привести в норму моторику кишечника, устранить последствия отравления организма, повысить иммунитет, восполнить потери белка и энергии, ввести витамины, низкомолекулярные гепарины, провести комплекс мероприятий для предупреждения осложнений.
4. Восстановление.

Как только пациента доставили в лечебное заведение, нужно начать введение препаратов.

Комплекс мероприятий по подготовке к операции:

• недопущение шока;
• противовоспалительное лечение;
• нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
• приведение в норму деятельности дыхательной системы;
• исправление микроциркуляции;
• нормализация количества выделяемой мочи;
• установка в желудок назогастрального зонда для декомпрессии;
• введение в венозную систему питательных веществ;
• применение антибиотиков.

В случае тяжелого распространенного перитонита, тем более, с необратимыми последствиями, одноразовый надрез передней стенки брюшины часто не приносит результата. Тогда рационально прибегнуть к лапаротомии. Но во всех случаях воспаления брюшины за каждой дезинфекцией полости должно следовать интенсивное лечение для коррекции микроциркуляции, работы сердечно-сосудистой системы, улучшения иммунитета, компенсации водно-электролитных нарушений, потерь белка и энергетических ресурсов организма. Кроме того, для обеззараживания вводят мочегонные препараты.

Для терапии воспаления брюшины во всех случаях назначают специфическое и неспецифическое иммунное лечение с помощью:

• гамма-глобулина,
• Т-активина,
• тималина,
• лаферона,
• препаратами против интоксикации,
• полиоксизонином и пр.

Перед назначением антибиотиков определяют, насколько резистентная к ним микрофлора. Если перитонит имеет анаэробную форму, действенны: клиндамицин, далацин Ц, абактал, йокель, ципробай, тиенам. Также можно применять линкомицина гидрохлорид и эритромицин. Но важнейшую роль в уничтожении анаэробной микрофлоры, не образующей споры, играет метронидазол. Если есть подозрение именно на эту форму болезни, метронидазол или аналогичные препараты назначаются вместе с антибиотиками широкого спектра действия.

Если диагностируют неклостридиальный анаэробный перитонит, оправдано лечение кислородом в барокамере.

Чтобы после оперативного вмешательства не допустить парез кишечника, показано активное лечение такими препаратами:

• для улучшения моторики – прозерин, пиридостигмина бромид, ацеклидин, питуитрин;
• для улучшения кровотока в кишках – орыид, изобарин, пирроксан, аминазин, дроперидол, агапурин. Прекрасно помогают провести лечение декапептид, церулеин, убретид.

Все чаще используют такие методы воздействия на кишечник как электростимуляция и иглоукалывание.

В связи с тем, что для перитонита характерна повышенная свертываемость крови, прописывают прием 5000 ЕД гепарина раз в 6 часов или 0,3 мл фраксипарина 2 р/сут с контролем системы гемокоагуляции. Применяют также никотиновую и аскорбиновую кислоты и рибофлавин.

Если глубоко изучить медицинскую литературу, посвященную случаям летального исхода при воспалении брюшины, становится понятно, что сами изложенные факты неоднозначны, а результаты терапии заболевания неудовлетворительны. Эти факторы требуют от ученых искать другие пути лечения и профилактики указанной болезни. Большое количество исследователей отмечает, что смертность при воспалении брюшины связана с тем, сколько органов было поражено до госпитализации.

При лечении процент смертности связан с осложнениями болезни. Значительно хуже прогноз при наличии абсцессов. Также важными критериями для составления прогноза выздоровления медики считают такие факторы: возраст пациента больше 70 лет, болезни печени, органов дыхания, сердца, сосудов, не полное устранение изначального очага заражения во время лапаротомии, высокий уровень билирубина и креатинина в крови, выявление Pseudomonas aeruginosa в перитонеальном экссудате и Candida albicans в культуре микробов, выделенной из крови. Количество поврежденных инфекцией органов медики полагают дополнительным риском смерти пациента.

Если полностью удалить очаг заражения во время первого оперативного вмешательства, угроза смерти становится меньше на 14 % , тогда как его устранение при следующих лапаротомиях приводит к гибели 64 % больных. Если решение о проведении повторной операции запаздывает, до 90 % пациентов умирают, поскольку возникает повторное воспаление брюшины. Однако множественные плановые надрезы передней стенки брюшины понижают уровень смертности до 27 %. Когда врачи прибегают к управляемой лапаротомии и устанавливают застежку-молнию, уровень смертности – 31 %. Но в случае применения этапного орошения брюшной полости и назначения антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, тиенам) до оперативного вмешательства летальность понижается до 20 %.

Летальные исходы

Смерть пациента при воспалении брюшины зависит от многих причин: скорость госпитализации, вовремя ли осуществлена операция и ее адекватность, насколько обширна область поражения, как давно пациент болеет, насколько крепкий иммунитет, что является возбудителем, насколько возбудитель способен заражать организм, каков возраст пациента, есть ли сопутствующие болезни, насколько опытны врачи.

Чем старше пациенты, тем риск летального исхода выше. Это объясняется тем, что развитие болезни вызывает изменения во многих органах и системах организма. А с прогрессированием процесса в порочный круг изменений гомеостаза вовлекаются все органы и системы и быстро поражаются агрессивными медиаторами, что может стать причиной скорой декомпенсации.

Главные причины смертности при перитоните, по мнению специалистов, – это прогрессирующий эндотоксикоз и гнойно-септические осложнения, вызывающие полиорганную недостаточность. Смертность при первой (реактивной) фазе перитонита – 9,1 %, во второй и третьей – 33,9 %.

Смертность пациентов на первой стадии болезни объяснялась, прежде всего, осложнениями, связанными с работой сердца, сосудов, легких, язвой органов системы пищеварения, в следствие которые появлялись желудочно-кишечные кровотечениями, обострение сопутствующих болезней. Проведение мер комплексной терапии, когда применяются активные методики (лапаротомия и дальнейшие орошения брюшной полости) приводит к снижению смертности в 1,3 раза, а на поздних стадиях перитонита – в 1,4 раза.

Итак, высокий уровень летальности при воспалении брюшины объясняется целым комплексом причин: несвоевременное обращение к врачу, возраст пациента, ошибки при диагностике на каждой стадии лечения, низкая отдача от терапии антибиотиками, возникновение и прогрессирование полиорганной недостаточности.

Снижение уровня смертности

Все сказанное выше дает возможность составить перечень рекомендаций по снижению уровня смертности при воспалении брюшины.

1. Необходимо вовремя обратиться к врачу.
2. Нужно как можно раньше поставить диагноз и своевременно госпитализировать пациентов, у которых отмечены острые хирургические болезни органов брюшной полости.
3. Осуществление соответствующей интенсивной подготовки к операции.
4. Проведение операции вовремя.
5. Интенсивная комплексная терапия после операции.
6. Проведение комплекса мероприятий, направленных на недопущение гнойно-септических осложнений и развития иных заболеваний;
7. Применение инновационных методик терапии воспаления брюшины и осложнений заболевания.